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主任查房只问病人 少问医生

提示: 手机抄药方--选中文字可生成二维码  来源:未知   作者:中药方大全

  近期,笔者参加某中医院临床科室主任查房和疑难病例讨论,发现不少主管医师汇报病历不全面,或疏漏中医四诊,或不知道如何汇报病历,感到很纳闷,了解得知原来科室在这方面要求并不严格,主任查房只问病人,少问医生。

  从存在的问题看,的确还是基本功的问题。比如要求主管医师汇报病历时,有的医生只汇报主诉、病史、专科情况、目前治疗方法,遗漏患者基本信息、一般情况、辅助检查、初步诊断;还有的医生边看病历边汇报,也只简单汇报病史、检验结果、初步诊断、目前病情,遗漏了患者基本信息、主诉、一般情况、专科情况、诊疗计划;还有些医生西医内容背得较完整,但中医四诊、辨病辨证遗漏等等,这些现象反映了一些医生忽视汇报病历这一重要临床环节,也透视出基本功不扎实。当然,也反映出一些科主任查房走马观花,对年轻医师成长要求不够严格。

  询问病史、体格检查是中医“三基”内容之一,也是书写中西医病历的基本素材。目前,各中医院按照病历书写基本规范要求书写的是中西医病历,必须有中医诊断和西医诊断,医师只有仔细询问病史,认真查体,结合辅助检查,才能得出初步诊断。如果汇报病历没有条理、缺乏归纳,说明医生没有详细询问病史,体格检查也是马马虎虎,对病人病情掌握也不够充分。当然,也有的医师不善于归纳总结,表达能力不足。

  主任查房是三级医师查房之一,更是落实医疗核心制度的要求。主管医师汇报病历是最基本要求,其病史要归纳出特点,思路清晰,让人听得明白,不可照本宣科,更不可寥寥数语应付过去。笔者认为,主任查房要查病人更要检验医生认真完整汇报病历摘要的能力。

  首先,主任要善于引导,严格要求,严谨规范,通过查房指导诊断治疗,引导年轻医师看书、查资料,考问理论功底,锻炼基本功。

  其次,检查病历书写质量,看病历书写是否及时、真实、准确、全面,中医诊断及鉴别诊断是否确切,病程记录是否存在复制粘贴等;再次,要给年轻医师锻炼机会,让他们多汇报病历、病情,切忌搞个人一言堂,只显示出一个人水平。

  再次,积跬步至千里。年轻医生也要重视病史采集、书写和汇报,虚心向上级医师学习请教,主动加强这方面基本功训练,从细节入手,不断学习总结,提升心理素质,提高辨证施治能力,才能早日成才。

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