第四节 水痘

水痘是由外感时行邪毒引起的急性发疹性时行疾病。以发热，皮肤分批出现丘疹、疱疹、结痂为特征。因其疱疹内含水液，形态椭圆，状如豆粒，故称水痘。也称水花、水疮、水疱。西医亦称水痘。

本病一年四季都有发生，但多见于冬春两季。任何年龄都可发病，而以1-4岁小儿为多见。本病传染性强，容易造成流行。预后一般良好，愈后皮肤不留瘢痕。患病后可获终身免疫。若是接受肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者罹患本病，症状严重，甚至可危及生命。

在古代医籍中，有关水痘病的论述始于宋代，《小儿药证直诀＆#183;疮疹候》中最早提出“水疱”之名。《小儿卫生总微论方＆#183;疮疹论》则正式立名“水痘”：“其疮皮薄，如水疮，破即易，于者，渭之水痘。”

[病因病机]

水痘病因为外感时行邪毒，上犯于肺，下郁于脾而发病，其病在肺脾两经。时行邪毒由口鼻而入，蕴郁于肺，故见发热、流涕、咳嗽等肺卫症状。病邪郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，时邪与内湿相搏，外透于肌表，则发为水痘。若毒邪尚轻，病在卫表者，则疱疹稀疏，点粒分明，全身症状轻浅；少数患儿素体虚弱，感邪较重，邪毒炽盛，内犯气营，可见疱疹稠密，色呈紫红，多伴有壮热口渴。甚者毒热化火，内陷心肝，出现神昏、抽搐。也有邪毒内犯，闭阻于肺，宜肃失司，可见咳嗽、气喘、鼻煽等重症。

[庙床诊断]

一、诊断要点

1．起病2-3周前有水痘接触史。

2．临床表现初起有发热、流涕、咳嗽、不思饮食等症，发热大多不高，发热1—2天内，头面、发际及全身其他部位出现红色斑丘疹，以躯干部位较多，四肢部位较少。疹点出现后，很快变为疱疹，呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，疱壁薄易破，常伴瘙痒，继则结成痂盖脱落，不留疤痕。

3．皮疹分批出现，此起彼落，在同一时期，丘疹、疱疹、干痂并见。

4．实验室检查周围血白细胞总数正常或偏低。刮取新鲜疱疹基底物，用瑞氏或姬姆萨染色检查多核巨细胞，用酸性染色检查核内包涵体。

二、鉴别诊断

1．麻疹、风痧、奶麻、丹痧均为斑丘疹，皮疹分布全身，形态细小如针尖或粟粒状，无疱疹、结痂现象。

2．脓疱疮多发于夏天炎热季节，疱疹较大，壁较薄，内含脓液，不透亮，容易破溃，破溃后随脓液流溢蔓延附近皮肤而发，多发于头面部及四肢暴露部位。

[辨证论治l

一、辨证要点

水痘的辨证要点在于辨别轻证和重证。轻证痘形小而稀疏，色红润，疱内浆液清亮，或伴有轻度发热、咳嗽、流涕等症状，病在卫气。重证水痘邪毒较重，痘形大而稠密，色赤紫，疱浆较混，伴有高热、烦躁等症状，病在气营，易见邪毒闭肺、邪陷心肝变证。

二、治疗原则

本病治疗，以清热解毒利湿为总的原则。轻证以肺卫受邪为主，治以疏风清热解毒，佐以利湿；重证邪炽气营，治以清热凉营，解毒渗湿。对邪毒闭肺，邪陷心肝之变证，当治以开肺化痰，镇痉开窍，清热解毒等法。

三、分证论治

1．邪伤肺卫

证候：发热轻微，或无发热，鼻塞流涕，伴有喷嚏及咳嗽，1—2日皮肤出疹，疹色红润，疱浆清亮，根盘红晕不明显，点粒稀疏，此起彼伏，以躯干为多，舌苔薄白，脉浮数。

分析：时行邪毒，伤于肺卫。邪毒由口鼻而人，郁于肺卫，故发热、咳嗽、流涕、喷嚏等；肺主皮毛，脾主肌肉，正气抗邪外出，时邪夹湿透于肌表，正盛邪轻，故水痘疱浆清亮，根盘红晕不明显，点粒稀疏。舌苔薄白，脉浮数，为病在卫表之象。

治法：疏风清热，利湿解毒。

方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、竹叶清热解毒，薄荷辛凉解表，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺解毒，利咽祛痰。也可佐以车前子、滑石化湿利水。

疹密色红者加当归、赤芍、紫草活血凉血；咳嗽有痰者，加杏仁、浙贝母宣肺化痰；咽喉疼痛者，加板蓝根、僵蚕清热解毒利咽；头痛者，加菊花、蔓荆子疏风清热止痛；皮疹瘙痒者，加蝉蜕、地肤子祛风止痒。

2．毒炽气营

证候：壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，水痘分布较密，根盘红晕显著，疹色紫暗，疱浆混浊，大便干结，小便黄赤。舌红或舌绛，苔黄糙而干，脉洪数。

分析：热毒炽盛，燔灼气营。邪毒内传气营，气分热盛，故壮热不退，烦躁、口渴，面红目赤等；毒传营分，与内湿相搏外透肌表，故见水痘密集，根盘色红，疹色紫暗，疱浆混浊；热伤津液，故大便干结，小便黄赤；舌苔黄糙而干、质红绛，脉洪数，均为热毒之象。

治法：清热凉营，解毒渗湿。

方药：清胃解毒汤加减。常用药：升麻清热透疹，石膏清气泄热，黄芩、黄连清热解毒，丹皮、生地凉血清热。佐以紫草、山栀、木通清热凉营渗湿。

唇燥口干，津液耗伤者，加麦冬、芦根养阴生津；口舌生疮，大便干结者，加生大黄、全瓜蒌泻火通腑。

水痘发病过程中，如出现高热、咳嗽、气喘、鼻煽、紫绀等症，此为邪毒闭肺之变证，治当清热解毒、开肺化痰，可予麻杏石甘汤加减；若见壮热不退，神志模糊，口渴烦躁，甚则昏迷、抽搐等症，此为邪毒内陷心肝之变证，治当凉血泻火，熄风开窍，予清瘟败毒饮加减，并吞服紫雪丹或安宫牛黄丸。

[其他疗法]

一、中成药剂

1．板蓝根冲剂每次1包，1日2-3次。用于邪伤肺卫证。

2．清开灵注射液每次20—30ml，加入10％葡萄糖液中静脉滴注，1日1次。用于毒炽气营证。

二、单方验方

1．金银花12e，甘草3So水煎，连服2-3天。用于邪伤肺卫证。

2．腊梅花5s，连翘、金银花、菊花、赤芍、紫花地丁各10g，板蓝根15g，蝉蜕、甘草各3g，黄连1．5g。水煎服，1日1剂。用于毒炽气营证。

三、药物外治

1．苦参、芒硝各30g，浮萍15so煎水外洗，1日2次。用于水痘皮疹较密，瘙痒明显者。

2．青黛散麻油调后外敷，1日1次，用于疱疹破溃，欣红化脓者。

[预防护理]

一、预防

对水痘患儿应立即隔离，直至全部疱疹结痂。被患儿呼吸道及皮疹分泌物污染的被服及用具，应采用曝晒、煮沸、紫外线照射等消毒措施。本病流行期间，勿带易感儿童去公共场所。接触水痘患儿后，应留检3周。对免疫缺陷、激素或免疫抑制剂治疗期间的儿童，接触水痘后可选用人体丙种球蛋白、胎盘球蛋白、带状疱疹球蛋白等肌肉注射，预防感染本病。

二、护理

室内空气要流通，注意避风寒，防止复感外邪。饮食宜清淡宜消化，多饮开水，可用萝卜、荸荠、绿豆等煎水代茶。保持皮肤清洁，勿使搔抓，不宜洗浴，防止皮肤破损，继发感染。如有皮肤抓破，可外涂青黛散或黄芩油膏。正在使用肾上腺皮质激素治疗期间的患儿发生水痘，应立即减量或停用激素。

[文献摘要]

《小儿药证直诀＆#183;脉证治法》；“其疮出有五名，肝为水疱，，以泪出如水，其色青小。肺为脓疱，如涕稠浊，色白而大。心为斑，心主血，色赤而小，次于水疱。脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色黄浅也。”

《证治准绳＆#183;幼科》：“小儿痘疮，有正痘与水痘之不同……亦与疹子同，又轻于疹子，发热一二日而出，出而即消，易出易靥，不宜燥温，但用轻剂解之，麦汤散主之，羌活散、消毒饮、麦煎散俱可服，又当服大连翘汤以解之。……按水痘令小儿患之者大率无害，如无内证，不必服药，无事生事也。”

《幼幼集成＆#183;水痘露丹证治》：“水痘似正痘，外候面红唇赤，眼光如水，咳嗽喷嚏，涕唾稠粘，身热二三日而出，明净如水泡，形如小豆，皮薄，痂结中心，圆晕更少，易出易靥，温之则痂难落而成烂疮，切忌姜椒辣物，并沐浴冷水，犯之则成姜疥水肿。”

[现代研究]

姜润林．银翘二丁汤治疗小儿水痘114例．中医杂志1989；30（3）：10

运用铃老中医经验方银翘二丁汤（组成：金银花、连翘、六一散、车前子各6-10s，紫花地丁、黄花地丁各10-15g），水煎成50-lOOmLo分2-3次服。二煎外洗患部。

如瘙痒加蝉蜕，发热无汗加荆芥、薄荷，烦热口渴加石膏、知母，痘疹根晕大而色赤加赤芍、丹皮，疹色深红加黄连、甘草，大便干结0p生大黄或熟大黄，舌红少津加生地、麦冬，治疗114例均痊愈。退热时间最短6小时，最长2天，平均1天；水痘结痂时间最短2天，最长4天，平均2．6天。

翁建新．荆防蓝根汤治疗小儿水痘94例．江苏中医1990；（10）：37

应用徐汉江老中医经验方荆防蓝根汤（组成：荆芥、防风各log，板蓝根20g，芦根15g），每日1剂，煎汤分2次服。共治疗舛例水痘，男58例，女36例，年龄2-13岁。经治全部痊愈，退热时间平均6小时，结痂时间平均3天。