视网膜出血，发病急，出血量多，色鲜红，急当止血化瘀，大黄蒲黄汤主之。若出血量少者，山栀蒲黄汤主之。 按：清代医家唐容川治疗吐血有四法，即止血、消瘀、宁血、补血。此四法为血证治疗大法，眼底出血亦仿之。本条为火热上扰，迫血妄行的眼底出血初期。所谓初期者，即发病半月之内，止血为首施之法。大黄蒲黄汤、山栀蒲黄汤二方基本相同。出血量多，火热重，主以大黄泻火化瘀止血。出血量少，火热轻，主以栀子清热凉血止血。 大黄蒲黄汤 制大黄10g，生蒲黄10g，生地黄15g，花蕊石15g，白及10g，白蔹10g，白芍药10g，侧柏炭10g，牡丹皮10g。水煎服。 山栀蒲黄汤 炒栀子10g，生蒲黄10g，生地黄15g，花蕊石15g，白及10g，白蔹10g，白芍药10g，侧柏炭10g，牡丹皮10g。水煎服。 服大黄蒲黄汤或栀子蒲黄汤后，视网膜出血不再继续，当止血活血并行，泽兰侧柏汤主之。 按：脉内之血趋于宁静，而离脉之血留而为瘀。治之之法，一以抚脉内之血，一以散离脉之血。故在止血、化瘀二法之间，另立此条，示出血初止之治法。泽兰侧柏汤之应用，约在出血后半月至一月。 泽兰侧柏汤 泽兰10g，侧柏炭10g，牡丹皮10g，丹参10g，红花5g，当归10g，生蒲黄10g，旱莲草10g，生地黄15g，白芍药10g，花蕊石15g。水煎服。 视网膜出血越一月，血溢脉外为瘀，当行之散之，血府逐瘀汤主之。年老及体虚者，苏木党参汤主之，补阳还五汤亦主之。 按：一月为基数，当根据病种、全身状况及出血病灶而定。 血府逐瘀汤（《医林改错》） 当归10g，生地黄15g，桃仁10g， 红花10g，枳壳5g，柴胡5g，甘草5g，桔梗5g，川芎10g，牛膝10g，赤芍药10g。水煎服。 苏木党参汤 苏木15g，党参15g，生地黄15g，川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，赤芍药10g，枳壳5g。水煎服。 补阳还五汤（《医林改错》） 炙黄芪50g，归尾10g，赤芍药10g，地龙10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g。水煎服。 玻璃体积血，眼底不可见，此血瘀重证，当破血为要，不必拘泥一月，化瘀汤主之。服汤积血迟迟不消者，当加利水、软坚、化痰之品，牡蛎、泽泻、茯苓、胆星可随证选入。积血三月不消者，当行手术。 按：出血充满玻璃体腔，为眼底出血之极，损伤至重，此时无法窥见是否有再出血趋势。出血之始，服大黄蒲黄汤数剂，待出血稍为平静，随即用破血之法，时间约为发病后十日左右。玻璃体腔内大量积血日久不消，血凝成块，瘀阻水津不布，聚而成痰，痰瘀互结，病更难解。仍主以化瘀汤，加牡蛎以软坚，泽泻以利水，茯苓、胆星以化痰。玻璃体积血三个月不吸收者，即可考虑行玻璃体切割术，否则玻璃体积血长期不吸收，可引起纤维增殖、机化，导致牵拉性视网膜脱离、并发性白内障、继发性青光眼等严重后果。 化瘀汤 制大黄10g，桃仁10g，怀牛膝10g，三棱10g，莪术10g，当归10g，红花10g，郁金10g，地鳖虫10g，炮穿山甲10g，枳壳5g。水煎服。 视网膜静脉周围炎，网膜广泛出血，或玻璃体积血，当从血证治之。发病之初，大黄蒲黄汤加黄连、黄芩。治程中须合清热解毒之品，银花、玄参、紫草、山栀等随证加入。 按：本条分述视网膜静脉周围炎治法。从血证治之，即循前所述治疗程序。本证好发于青年男性，发病急、出血重者，火实气盛，大黄蒲黄汤加黄连、黄芩，即演变成以泻心汤为中心的方剂，泻上逆之气火，宁妄行之血液。 大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方 大黄蒲黄汤（方见前） 加黄连10g，黄芩10g。 视网膜静脉周围炎，网膜出血，伴大量白色渗出，静脉迂曲，白鞘明显，血热妄行与血热渗出并见，当以清火凉血重剂，石膏生地黄汤主之。 按：本条为视网膜静脉周围炎合并脉络膜炎，出血与渗出并重，治疗重在清热凉血，故参照火热门中后葡萄膜热毒证治法。 石膏生地黄汤（方见卷二目病条辨・火热证）。 视网膜静脉周围炎，出血基本吸收，火热之势已折，当滋相对不足之阴，知柏二至汤主之。若病反复发作，出血量不多者，亦按此法治之。伴头昏耳鸣，五心烦热，舌红无苔诸证者更宜。 按：火热亢盛，阴呈相对之不足。火热之势退，当滋阴以清余热，否则阴虚火起，病将复作。若病已反复发作，成阴虚火旺之证，滋阴清热，凉血安络，乃必施之法。 知柏二至汤 知母10g，黄柏10g，女贞子10g，旱莲草10g，生地黄15g，牡丹皮10g，白芍药10g，玄参10g，阿胶10g（另烊化，于第1煎时和服），怀牛膝10g，当归10g。水煎服。 视网膜中央静脉阻塞，网膜广泛出血，按血证程序治之。发病之初，若乳头充血水肿者，热之盛也，大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方主之。治程中，网膜水肿重者，加茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利之。渗出重者，加海藻、昆布、牡蛎以消之。分枝静脉阻塞，治亦同法。年青者，中央静脉阻塞常与静脉周围炎并发，又当参合静脉周围炎诸条治法。 按：本条以血证程序为基础，结合眼底辨证治疗。另外，还可以根据实验室检查结果适当用药。如血脂高者，可选用白蒺藜、决明子、山楂等具降血脂作用药物。血小板聚集性增高或血粘度增高者，可加山甲、水蛭、三棱、莪术等破血峻剂。 大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方（方见前）。 心主身之血脉，若心气不足，鼓动无力，则脉络瘀阻，血不循经，溢于络外。视网膜中央静脉阻塞，出血日久不消，面色少华，心律不齐，或束支传导阻滞，血压偏低，脉细弱者，当通阳复脉，炙甘草汤主之。 按：本条脉阻之因，乃心气鼓动无力，如专事破血治标，不振奋心气治本，则瘀阻难行。使用炙甘草汤者，乃见血不专治血之例，为治疗视网膜中央静脉阻塞之变法。 炙甘草汤（《伤寒论》） 炙甘草10g，人参3g（或党参15g）， 生地黄30g，桂枝10 g，麦门冬10g，麻仁10g，阿胶10g，生姜6片，大枣6枚。 除阿胶外，余药水煎取汁（如用人参，则单味浓煎），加入清酒10毫升，另将阿胶略加开水炖化，分3次入药搅匀服，1剂煎服3次。 视网膜中央静脉阻塞，出血经久不消，虹膜红变，眼压增高，头眼疼痛，血病及水者，化瘀疏水汤主之。 按：本条言视网膜静脉阻塞并发新生血管性青光眼，瘀阻波及到神水输出之道，则致水液壅滞，治当血水同治。病情至此，取效较难。 化瘀疏水汤（方见卷二目病条辨・火热证）。 全身疾病引起视网膜出血者，以高血压、糖尿病为多见，当主以内科治疗，眼科可按血证程序治之。但眼底检查发现时，多不能确定出血日期，故可直投化瘀之剂，血府逐瘀汤主之。若年高体弱者，宜苏木党参汤。 按：高血压、糖尿病等病视网膜出血，若出血量少，主要针对原发病治疗。若网膜出血多者，则需配合眼科治疗。对于糖尿病视网膜病变，要把握时机和创造条件进行光凝治疗。 血府逐瘀汤（方见前）。 苏木党参汤（方见前）。 高血压病视网膜出血，血压不能控制，头痛眼胀，面赤耳鸣，舌红少津，肝阳上亢之征显然者，当先潜阳降逆，决明钩藤汤加益母草方主之。 按：本条表现为肝阳上亢之证，当先治之，否则血随阳升，出血将会反复。肝阳平息后，仍按血证治之。益母草具降血压功效，且能活血化瘀，兼治视网膜血证。血压不能控制，全身无明显证状者，亦可按本条治之。 决明钩藤汤加益母草方 决明钩藤汤（方见卷二目病条辨・火热证） 加益母草30g。 糖尿病眼底改变，视网膜新生血管形成，反复出血，血糖不能控制，投活血化瘀法不应，口干舌红者，当滋阴润燥，花粉葛根汤主之。阴虚及气，倦怠自汗，面色无华，酌加炙甘草、太子参、生黄芪。若气虚湿不化，酿成阴虚挟湿之证，食减，肢节痛，苔腻或黄，又当平治，花粉苡仁汤主之。 按：糖尿病眼底出血，当以治血为先。若治血不应，则治燥热，燥热清则血安宁，然后仍宗活血化瘀法。气阴两虚，酌加益气之品。阴虚挟湿，颇为棘手。平治者，平衡之法也，滋阴不过于腻，无碍于湿，祛湿不过于利，无伤于阴。 花粉葛根汤 天花粉10g，葛根10g，知母10g，天门冬10g，麦门冬10g，牡丹皮10g，丹参10g，红花5g，生地黄15g，地骨皮10g。 水煎服。 花粉苡仁汤 天花粉10g，生薏苡仁30g，茯苓10g，生甘草5g，枳壳5g，生地黄15g，地骨皮10g，当归10g，桃仁10g，牡丹皮10g。 水煎服。 高度近视眼底改变，黄斑部出血，色暗红，责之气不摄血，归脾汤加苏木方主之。老年性黄斑变性出血者，治亦同法。 按：高度近视眼底改变为退行性变化。气虚不能养阳，则阳光不能达远而近视。气虚不能摄血，则血溢络外而为出血之证。黄斑部为视力敏锐部位，目得血而能视，其部与血之关系最为密切。归脾汤益其气使血得固摄，补其血使目得濡养。然已溢出络外之血仍需活化，故加一味破血之品。老年性黄斑变性亦属退行性变化，故可仿本条治法，若伴脾虚证状者更宜。 归脾汤加苏木方 归脾汤（方见下条） 加苏木15g。 视网膜出血，经久不消，血色较淡，易于复发，或长服活血破瘀之剂，倦怠食少，心悸失寐，舌淡苔薄者，归脾汤主之。脾健则摄血于脉中，气旺则促瘀血之行散矣。 按：上条专言高度近视眼黄斑出血，从眼底辨证，使用归脾汤。本条泛指视网膜出血，从心脾两虚见证，亦使用归脾汤。出血易于复发，多因于阴虚火旺，本条为脾不统血。归脾汤气血双补，既可预防出血之反复，又可促进出血之吸收，对于久服攻破之剂而伤气损血者亦宜。 归脾汤（《济生方》） 人参3 g（另浓煎）（或党参15g），黄芪30g，当归10g，白术10g，茯神10g，远志10g，炙甘草5g，酸枣仁10g，木香5g，龙眼肉10g，生姜3片，大枣6枚。水煎服。 视网膜中央动脉阻塞，视力急剧下降，网膜苍白水肿，黄斑呈樱桃红色。目之主脉瘀阻，猝然失养。发病即当抢救，中药以通脉为先，通窍活血汤送服麝香保心丸。分枝动脉阻塞，治亦同法。 按：结合现代医学观点，视网膜中央动脉阻塞为血脉瘀阻，属血瘀之证。本病为眼科急证，当中央动脉完全阻塞时，半小时内，视网膜就会因缺血发生坏死，造成永久视功能损害。所以，一旦发病，即当施行各种抢救措施。通窍活血汤中麝香资源较少，价格昂贵，临床常用白芷15 g或细辛6 g代替。方中可酌加全蝎、地鳖虫、地龙等虫类药物，增强化瘀通脉功效。麝香保心丸为治疗冠心病、心绞痛药物，本条用之，发挥其开窍活血理气之功效。 通窍活血汤（《医林改错》） 赤芍药10g，川芎10g，桃仁10 g，红花10g，麝香0.3g（药液冲服），老葱3根（切碎后下），生姜10g，红枣10g。 水煎，临服兑入黄酒1杯。 麝香保心丸（成药） 麝香 苏合香脂 冰片 蟾酥 人工牛黄 肉桂 人参 每服1―2丸。 视网膜中央动脉阻塞，未经及时抢救，主脉瘀阻难通，当以益气化瘀法缓图，补阳还五汤加葛根方主之。瘀久玄府闭塞，动脉细如白线，乳头苍白，攻破无益，当于虚证门中求之。 按：葛根能促进视网膜微循环的改善，其制剂葛根素注射液用于治疗视网膜动脉阻塞，取得了满意的效果。 补阳还五汤加葛根方 补阳还五汤（方见前） 加葛根30g。 前部缺血性视乳头病变，视力突然下降，乳头色淡，境界不清，呈轻度灰白色水肿，或乳头色界正常。目系血脉瘀滞，目失荣养，当活血通络，血府逐瘀汤加葛根方主之。若乳头水肿明显，周围伴出血者，挟热之征，血府逐瘀汤加龙胆草、山栀、丹皮方主之。若病日久，又当益气化瘀，补阳还五汤合苏木党参汤主之。 按：前部缺血性视乳头病变，由于后睫状动脉循环障碍造成视神经乳头供血不足，常见的病因为视神经乳头局部血管变细或阻塞、血管进行性炎性闭塞及血液粘稠度增高等。根据这些病因，亦属于中医血瘀证范畴。本病与中央动脉阻塞同属血脉瘀阻，目失供养，虽瘀阻之血脉不同，但治疗均以活血化瘀为法，皆是针对其发病机理进行辨病施治，而不按重全身辨证，故以全身无证可辨者最为适宜。若全身有明显的肝阳上亢，肝经郁热，湿热阻滞等症状者，可先按火热证、水湿证门中各条治之。 血府逐瘀汤加葛根方 血府逐瘀汤（方见前） 加葛根30g。 血府逐瘀汤加龙胆草、山栀、丹皮方 血府逐瘀汤（方见前） 加龙胆草5g，栀子10g，牡丹皮10g。 补阳还五汤合苏木党参汤方 炙黄芪30g，当归尾10g，赤芍药10g，地龙10g，川芎5g，桃仁10g，红花10g，党参15g，生地黄15g，枳壳5g，苏木15g。水煎服。 眼挫伤，胞肿，眼睑皮肤青紫，或成血肿，此络脉损伤，血溢皮下，竭黄汤主之。皮下气肿者加木香、槟榔、桔梗。 按：本条为眼睑血瘀证，直需破散。若血肿较大，可行穿刺，加速出血之吸收。如伴发筛骨骨折，筛窦与眼眶相通，形成眼睑气肿，触之有捻发感，为气机逆乱，于血药中加破气之品以散之。发生皮下气肿，应禁擤鼻，并加压包扎。 竭黄汤 血竭2g（研末冲服），制大黄10g，制乳香10g，制没药10g，桃仁10g，红花10g，苏木10g，枳壳10g，细辛6g。水煎服。 挫伤，原发性前房积血，无论量多少，总当止血化瘀为先，预防血之再出，大黄蒲黄汤减白蔹加仙鹤草方主之。一星期后，出血仍未吸收者，当化瘀清水，竭黄汤加茯苓方主之。 按：原发性前房积血，指挫伤后的立即出血，出血呈鲜红色，不凝结，吸收较快。伤后3―5天内易发生再出血，即继发性出血，出血呈暗红色，质稠粘，易贴附于角膜内壁，或粘着虹膜表面，导致发生青光眼、角膜血染等并发症，其危害远比原发性积血严重。因此，在治疗原发性前房积血时，止血尤为重要。大黄蒲黄汤为止血化瘀之剂，因本条为外伤络损，故减白蔹之清热泻火，加仙鹤草苦涩收敛，以增强止血功效。1星期后，再出血机会减少，方可投活血化瘀之剂。前房积血，血混水中，故重加茯苓分利以清水。 大黄蒲黄汤减白蔹加仙鹤草方 制大黄10g，生地黄15g，生蒲黄10g，花蕊石15g，白及10g，白芍药10g，侧柏炭10g，牡丹皮10g，仙鹤草10g。水煎服。 竭黄汤加茯苓方 竭黄汤（方见前） 加茯苓30g。 继发性前房积血，量多，充满前房，此脉络重伤，瘀滞深重，当投破血重剂，化瘀汤加茯苓方主之。二三日积血无消散之势，眼压持续增高者，当行前房穿刺冲洗。术后血块未净者，宜竭黄汤加茯苓方。 按：继发性前房积血，量甚多者，虽重剂攻伐，常难以奏效。及时行前房穿刺冲洗术，可使瘀血迅速排出，减轻高眼压的损伤，预防角膜血染的发生。 化瘀汤加茯苓方 化瘀汤（方见前） 加茯苓30g。 竭黄汤加茯苓方（方见前条）。 继发性前房积血，量不甚多，沉积于前房下方，活动则弥散于前房之内，迟迟不吸收，服活血化瘀剂不效者，当辛药散之，除风益损汤主之。 按：继发性前房积血的特点是血质浓稠，不易消散。除风益损汤中既有四物汤调和营血，又借藁本、前胡、防风等风药辛散之性，以加速血液的运行，从而促使积血消散。方中四物汤可改用生地黄、当归尾、赤芍药、川芎，以增强活血功效。此类前房积血的吸收常需一月左右。 除风益损汤（方见卷二目病条辨・风证） 前房积血继发青光眼，前房积血渐退，眼压仍高者，血水同治，化瘀疏水汤主之。 按：前房积血继发青光眼，多发生于继发性前房积血。瘀阻球壁内脉络，眼内水液排出障碍，形成青光眼发生的基本病理，故血水同治，与竭黄汤加茯苓汤证主于治血少佐利水者有别。 化瘀疏水汤（方见卷二目病条辨・火热证） 继发性前房积血，并发角膜血染，前房积血吸收，角膜混浊，呈棕褐色、棕灰色或绿灰色。此瘀气郁遏，消之缓慢，可服加味除风益损汤。 按：继发性前房积血，若持续高眼压，血色素的分解产物进入角膜实质层，发生角膜血染。所谓瘀气，即指瘀血中的细微物质。加味除风益损汤养血活血，升清降浊，以促进角膜混浊的吸收。角膜血染一般需数年方可完全吸收。 加味除风益损汤 当归10g，白芍药10g，熟地黄10g，川芎10g，蔓荆子10g，制大黄10g，石决明15g，（先煎），前胡10g，防风10g，藁本10g。 水煎服。 挫伤，视网膜出血，或浅层，或深层，直需化瘀，竭黄汤主之，血府逐瘀汤亦主之。出血重者，出血区可见灰白色机化团块附着，此瘀痰互结，当于方中加牡蛎、地鳖虫、炮穿山甲、海藻、昆布等药消之散之。 按：挫伤视网膜出血，再出血机会较少，故直接投以活血化瘀之剂。竭黄汤活血化瘀力较强，并有止痛功效，用于出血重而伴疼痛者，血府逐瘀汤则较平和。网膜机化团块附着，称之为增生性玻璃体视网膜病变，有时颇像视网膜脱离，须作眼部B型超声波检查，得以明确诊断。机化团块似痰类，为瘀阻水津不布聚结而成，虽加消破之品，亦难以吸收。 竭黄汤（方见前）。 血府逐瘀汤（方见前）。 挫伤，上睑下垂或眼位偏斜，络脉瘀阻，肌肉不能为用，血府逐瘀汤加全蝎、地龙方主之。病经日久，瘀痰互结，阳气不布，又当益气化瘀逐痰，补阳还五汤加全蝎、胆星、白僵蚕方主之。 按：本条因于外伤，重在治瘀。病久因瘀生痰，瘀痰互结而损气，又当合治之。 血府逐瘀汤加全蝎、地龙方 血府逐瘀汤（方见前） 加全蝎6g，地龙10g。 补阳还五汤加全蝎、胆星、白僵蚕方 补阳还五汤（方见前） 加全蝎6g，胆南星10g，白僵蚕10g。 麻痹性斜视风痰证，日久不愈，络脉瘀阻，病益加重，舌见紫斑或瘀点，亦当益气化瘀逐痰，补阳还五汤加全蝎、胆南星、白僵蚕方主之。 按：本条因风痰日久而致瘀，痰瘀互结而损气，故治与前条同。 补阳还五汤加全蝎、胆南星、白僵蚕方（方见前条）。 颈动脉―海绵窦瘘，眼球突出，球结膜血管高度扩张迂曲，视网膜血管亦然，血行逆乱，瘀阻目络，化瘀汤加全蝎、地龙方主之。若血瘀水阻，球结膜水肿，乳头水肿，眼压增高，加茯苓、泽泻以利之。若痰瘀互结，眼球转动受阻，加胆南星、半夏以化之。 按：颈动脉―海绵窦瘘可因外伤，亦可自发，由于颈内、外动脉或基底动脉的硬脑膜枝与海绵窦发生直接或间接的交通。本病眼部常表现为瘀、水、痰三大见证，治疗以破血为先。化瘀汤为攻破重剂，加地龙、全蝎增强通络之功。若长期服药，须佐益气之品，以防戕伐正气。 化瘀汤加全蝎、地龙方 化瘀汤（方见前） 加全蝎6g，地龙10g。 球结膜下出血，不论有无外伤，法当活血化瘀，然病程总约半月，二丹桃红汤主之。 按：球结膜下出血，为眼病血证之轻者，故列于诸血证之后。球结膜下出血，传统从肺热迫血妄行论治，然临床辨证，多无肺热之征可求，故不必拘泥于五轮辨证。血既溢出络外，有球结膜为屏障，外无出路，活血化瘀为一定之法。球结膜下出血能自行吸收，一般不需服药。 二丹桃红汤 丹参10g，牡丹皮10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍药10g，生地黄15g。川芎10g， 枳壳5g。水煎服。 年越五十，球结膜下出血反复发作，可从肝肾论治，知柏二至汤加夜明砂方主之。 按：从肝肾论治者，因肝肾阴亏，虚火上炎，血溢络外。治当滋阴凉血，兼以化瘀，与上条专事活血化瘀者有别。夜明砂善凉肝活血，用于治疗球结膜下出血有效[1]。 知柏二至汤加夜明砂方 知柏二至汤（方见前） 加夜明砂10g（或3g焙干，研末，分2次吞服）。 小儿百日咳，球结膜下出血，甚则眶部青紫。肺气上逆，血不循经，首当降逆下气，旋伏款冬汤主之。 按：虽见血证，但治气为先，气降则血安，离经之血日久自散。 旋伏款冬汤 旋伏花5g（包），款冬花5g，紫苑5g，制半夏5g，桑白皮5g，贝母5g，杏仁5g，百部5g，苏子5g（捣）当归5g，桃仁5g。水煎服。 凡风热证、火热证、湿热证挟瘀，或睑结膜血管模糊，混浊增厚，乳头、滤泡累累，或重证血管翳，或充血紫暗，伴血管扩张。可于各证主方中加当归尾、赤芍药、红花，甚则制大黄。睑内瘀滞重者，可行括洗法。 按：眼病挟瘀者，以治本病为主，兼以散瘀，故不另立方剂。归芍红花三者相伍，寒温不偏，治诸证挟瘀最宜。括洗法适用于沙眼活动期而证状重者，常用海螵蛸棒磨擦法。 【注释】 [1]中医杂志 1985；26（8）：24
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