眼科辨证方法有多种，各有其特点。《中医眼科备读》卷二目病条辨中采用了九分法，将各种辨证方法有机的结合，使之更切合临床实际。本文阐述了九分法的产生、内容及运用。 （一）风证 （二）风热证 （三）火热证 （四）水湿证 （五）燥证 （六）寒证 （七）血证 （八）虚证 （九）痰证 （一）眼科辨证法复习 ⒈常用辨证方法 （1）眼科专用辨证法 1）五轮辨证 2）内外障辨证 3）眼底辨证 （2）移植于其它学科的辨证法 1）八纲辨证 2）六淫辨证 3）脏腑辨证 4）气血津液辨证 5）六经辨证 6）卫气营血辨证 7）三焦辨证 ⒉各辨证法特点 充分体现了中医学说的整体观念，从各个侧面指导着眼病辨证。 ⒊各辨证法不足点 （1）局限性 （2）粗线条 （3）较机械 （4）过分强调全身证状 （二）九分法的设计思路 ⒈以六淫辨证为主体，审证求因为基点。 风证 仍 为 风 证 寒证 仍 为 寒 证 暑证 调整为 风热证 湿证 调整为 水湿证 燥证 仍 为 燥 证 火证 调整为 火热证 说明：⑴减暑证：暑证为发生在夏季的火热证，眼科临床无 特殊性。 ⑵列风热证：风热证为风夹热毒证，本属风证的一个 兼证，在眼科临床，特别在外眼病中，占有较大的比重。 ⑶水证为气血津液辨证中的水液内停证因水与湿同类，合为水湿证。 ⒉突出血在眼的生理中的重要作用，显示血的病理变化在眼科辨证中的重要地位。 ⒊重视病理产物辨证，强调眼部检查所见，结合某些西医的病因学说和病理改变。 痰（专列痰证） 瘀血（列于血证中） 水（列于水湿证中） ⒋紧扣辨证大纲 九分法中，风证、风热证、火热证、水湿证、燥证、寒证、血证、痰证可隶属于八纲中的阳证、热证、表证、里证、寒证、阴证及实证，其中有部分涉及虚证，但不能全面展现眼病虚证全貌，故将其专列一个证型。 （一）风证 1.辨证要点：头痛鼻塞、胞肿而浮、涕泪清稀、沙涩羞明、充血较淡、口不渴、舌淡苔薄。这些特点与寒邪目病基本相似，故可视为风邪夹寒之证。临床可见于单纯疱疹性角膜炎、角膜实质炎、疱疹性角膜炎、流行性角结膜炎、带状疱疹、急性结膜炎、急性前葡萄膜炎等病的初期阶段。 2.风证的眼部独立症状与病变 （1）奇痒―见于春季性结膜炎（睑结膜型）、沙眼、慢性结膜炎等，特点为外眼不红肿赤烂。 （2）流泪―为窍虚风袭，激泪而出，于冬季发作或加重，泪点位置正常，泪道通畅。 （3）眼肌麻痹―发病突然，伴头痛寒热，舌淡苔薄白（多风于炎性者）。 （4）口眼牵动、瞬目次数增多―风性主动，常辨为内风。 （5）外伤（含内眼术后）―无感染，剌激症状明显，为风邪乘虚入侵。 （二）风热证 1.辨风热轻重 （1）风热轻证 1）结膜轻度充血、流泪、生眵、沙涩、发痒。 2）角膜浅层病变、流泪、畏光、剌痛。 （2）风热重证 1）球结膜高度充血，伴水肿出血，眵泪交流，沙涩羞明，痛痒并作，可伴角膜上皮点状浸润或上皮下粗点样混浊。 2）结膜睫状充血，角膜浸润或溃疡，浅层或达浅基质层，色灰白，胞甚肿，不能睁，泪多痛剧，羞明沙涩，可伴鼻塞恶寒发热，口渴，便结，舌红苔薄白。 2.辨各部各病风热证 （1）眉骨疼痛：午时尤重，鼻塞黄涕，发热恶风。 （2）流泪：泪点周围潮红，结膜充血，发痒生眵。 （3）痒：结膜轻度充血，或眦角糜烂，生眵沙涩。 （4）眼睑：皮肤红肿痒痛，疱疹簇生，挟湿则水泡晶莹。 （5）白睛：疱性结膜炎、浅层巩膜炎初期，流泪、沙涩、胀痛。 （6）角膜：参见风热轻证、重证。 （7）急性前葡萄膜炎：外风引动内火，表现为胞浮赤痛，泪多羞明，沙涩难睁，眉骨酸痛，烦渴。 （8）急性闭角性青光眼急性发作：外风引动肝火，表现为眼珠胀痛，伴寒热、头痛、恶心、呕吐。 （三）火热证 1.外眼火热证 （1）眼睑、泪囊、眶部的火热证：多发生于急性化脓性感染，表现为红、肿、热、痛等症状，与一般阳性疮疡证相同，见于睑腺炎、泪腺炎、眼睑脓肿、急性泪囊炎、眶内蜂窝组织炎等病。一般而言，眼睑火热证邪结较浅，泪囊火热证邪结较深，眼眶火热证则邪结最深，其共同特点为易于肉腐成脓。 （2）白睛火热证 1）急性结膜炎：充血色红似火，伴出血水肿，或眼睑肿甚，睑结膜伪膜伏盖，剌痛，沙涩，羞明，分泌稠粘，甚则脓样。 2）疱性结膜炎：泡疹较大，或顶部溃疡，充血鲜红，疼痛，沙涩，口渴，有时与风热证区别较难，一般病之初从风热，稍久从火热。 3）巩膜炎：病位深，结节大，充血火红，甚则紫暗，痛甚。 （3）角膜火热证 1）溃疡：特点为病位深、面积大、发展快，火热易传入球内。 2）角膜基质层浸润水肿，或内皮水肿，睫状充血重，沙涩流泪。 （4）前葡萄膜炎： 1）血热瘀结：睫状重度充血，色暗红，痛甚。 2）血热渗出：前房大量纤维素性渗出，甚则前房积脓。 （5）急性闭角型青光眼：特征为火壅、水阻、血瘀。表现为睫状重度充血，色暗红，角膜雾样混浊，瞳孔散大强直，眼压不能控制，头眼痛剧。 2.眼底火热证 （1）后葡萄膜炎：特征为血热渗出，表现为视网膜反光增强，黄白色渗出，或灰白色水肿，玻璃体混浊。 （2）肝火炎于目系（或热毒直中目系）：见于急性视神经乳头炎、视盘血管炎等病，乳头水肿、出血。 （3）热郁玄府 1）肝热：见于急、慢性球后视神经炎，眼胀、眼球转动疼痛。 2）小儿热病后余邪未净：见于小儿皮质盲、视神经炎、视神经萎 缩等病。 3.全身火热证 （1）常见全身伴发火热证状：口渴，便秘，溲赤，舌红苔黄。 （2）常见脏腑火热证候群 1）肝阳上扰：眼胀视糊，头昏头痛，心烦易怒，口苦舌红，或耳鸣，或失寐，或恶心，或面潮红，或腰膝酸软。 2）心火上炎：眼干涩剌病，失眠多梦心烦，溲赤。 （四）水湿证 1.眼科湿证 （1）病程迁延日久。湿属阴邪，其性粘滞，不易解散，凡结膜炎、巩膜炎、角膜炎、葡萄膜炎等病经久不愈，应结合眼部形证，考虑湿证的存在。 （2）眼科湿证，局部有一定的特征，如痒，眼睑浮肿，分泌物呈白色泡沫样，眼睑皮肤或睑缘糜烂渗出，结膜、巩膜、角膜病灶色晦暗等，临床上特别要重视舌诊，腻苔的出现，对湿证的诊断有重要的意义。 （3）湿邪易与热、与风相合为病。 1）湿热证 ① 糜烂赤肿：可见于溃疡性睑缘炎、或热性疱疹、带状疱疹、 眼睑湿疹等病伴发感染。 ②角膜溃疡面大，坏死组织色晦暗，或已培养出霉菌。 ③湿热客于目系，玄府阻滞：可发生于急、慢性球后视神经炎，主要依靠全身辨证，舌红苔黄腻为其重要指征。 2）风湿热证：典型者见于春季卡他性结膜炎混合型，奇痒为风， 红赤结节为热，结膜呈污秽色调为湿。风湿热证还可见于巩膜炎、葡萄膜炎，全身关节痛为其辨证指征之一。 2.眼科水证：多凭眼部形证及根据疾病的病理改变而辨证。表现为眼部组织的水肿和积液。常见于眼睑非炎证性水肿，球结膜水肿，角膜基质层高度水肿（如急性圆锥角膜），中浆、中渗等病黄斑部水肿，视网膜下积液等。开角型青光眼初期，无明显症状，根据病理改变，辨为眼内真气怫郁，开合失度，眼内水液输布障碍，壅滞为患，亦辨为水证。 （五）燥证 1.常见燥证：表现为眼内干涩，多发生于干燥综合征、慢性结膜炎、表层点状角膜炎、视力疲劳等病。眼睑皮肤亦可发生燥热证，表现为皮肤粗糙，渗血，鳞屑附着。 2.辨外燥内燥：外燥为燥热毒邪所客，多伴灼痒、红赤、生眵等症。内燥缘于血虚淮亏，伴泪少及全身燥证，如咽干唇燥、消瘦、心烦、失眠、便结，舌光无苔。 （六）寒证 1.外寒证：多为风寒证，其辨证参见风证。 2.多表现为肝经寒浊之邪上逆，可见于急性闭角型青光眼急性发作，眼压不能控制，头眼胀痛，呕吐频繁，食少神疲，四肢不温，不渴，舌淡苔白。亦可见于闪辉性暗点。 （七）血证 1.眼底出血证 （1）辨阶段 1）初期：出血后约半个月；出血量多，色鲜红。 2）宁静期：出血后15―30天；出血不再继续。 3）瘀血期：出血超过1个月；出血灶可呈暗红色。 （2）辨病因 1）血热妄行 ①实火：发病急、出血量多、色鲜红，常见于视网膜静脉周围炎、视盘血管炎（静脉炎）、视网膜中央静脉阻塞、高血压眼底改变等病。 ②虚火：出血反复发作，可伴头昏耳鸣，五心烦热，舌红无苔等阴虚火旺证候群。常见于视网膜静脉周围炎（反复发作），糖尿病眼底改变等。 2）心气不足，鼓动无力，脉络瘀阻，不循经络，溢于脉外，可 见于视网膜中央静脉阻塞，证见面色少华，心慌心悸， 心律不齐，或束枝传导阻滞，血压偏低，脉细弱。 3）气不摄血：常见于高度近视黄斑出血和盘状黄斑变性伴出血 者。亦见于视网膜出血，长期不吸收，血色较淡，易于反复，伴倦怠，食少，心悸，失寐，舌淡苔薄等心脾两虚见证。 2.血瘀证 （1）眼底出血血瘀证：参见眼底出血证。 （2）眼底非出血证血瘀证： 1）静脉充盈迂曲，甚则呈蜡肠状；动脉细，反光增强。 2）结合现代医学观点，根据血管的病理改变作出的辨证，见于视网膜中央动脉阻塞、缺血性视乳头病变等。 3）外伤血瘀证：包括眼睑皮下出血及血肿。球结膜下出血，前 房积血，角膜血染，眼底出血、眼肌麻痹及颈动脉-海绵窦瘘等。 4）血瘀变证：瘀阻波及到神水输出之道，则致水液壅滞，常见 于眼底出血并发新生血管性青光眼。 5）眼病挟瘀：风证、风热证、水湿证、寒证、痰证皆可挟瘀，可见睑结膜乳头、滤泡累累，重症角膜血管翳，充血紫暗，血管扩张迂曲及眼肌麻痹等。 （八）虚证 1.结合眼部虚象辨证 （1）上睑下垂，属重症肌无力者辨为脾胃气虚，无力升举。 （2）角膜溃疡，病灶清洁，凹陷迟迟不愈合，辨为气虚，清阳不升。 （3）阅读后视糊，眼球酸痛，常见于视力疲劳，辨为血虚。 （4）乳头苍白（主要指炎证后视神经萎缩），辨为精血亏虚。 2.结合病种辨证 （1）免疫机能低下，易复发性眼病，如单纯疱疹性角膜炎，慢性葡萄膜炎等，辨为正虚邪恋。 （2）退行性、变性性眼病，如年龄相关性白内障、视网膜色素变性、高度近视眼底改变等，辨为肝、肾、脾的虚证。 3.结合眼底病阶段辨证 中浆、中渗、视神经炎等病，病灶逐步吸收，视力未完全恢复， 原证水、湿、热等邪基本消退，可辨为邪去正虚，常为肝、肾、心、脾的虚证。 4.结合全身辨证 根据全身证候群，可辨为相关脏腑的阴、阳、气、血的虚证。 （九）痰证 1.辨有形之痰与无形之痰 眼病无形之痰，常为致病之因，一些较复杂、较难治的眼病，即 所谓“怪证”、“顽证”常责之无形之痰作祟，全身可见眩晕，胸脘痞闷，苔滑腻等证。有形之痰为眼部水液代谢的病理产物，具有痰的成形、性粘等特征，通过眼部检查可见。 2.眼科常见痰证 （1）风痰阻络：见于眼肌麻痹，病程较长者，可根据全身症状，辨为外风挟痰或内风挟痰，有高血压病史者，常为后者的辨证依据。 （2）痰瘀互结：可见于 1）顽固性眶周疼痛。 2）视网膜积肥血、玻璃体积血伴机化物。 3）颈动脉―海绵窦瘘伴眼球转动障碍者。 （3）痰热蒸灼：可见于 1）急慢性葡萄膜炎，角膜大量羊脂样KP，久不吸收。 2）角膜溃疡面坏死组织多且稠粘。 （4）痰湿积聚：可见于 1）睑板腺囊肿。 2）中浆、中渗等病的黄斑部渗出斑块。 3）青―睫综合征，角膜KP久不吸收。 （一）掌握辨病邪与辨病位的关系 九分法辨证着眼于反映病邪性质的证状（症状、体征及某些病理改变），针对病邪的性质指导治疗。如风证的六大证状，可见于眼睑、结膜、角膜、虹膜等组织的炎性病变，治疗时可不结合病位，只针对病邪。但由于眼的各部组织、功能以及与经络、脏腑的联系不同，病邪客于各部的不同的病机，特别是邪从内发时，注重病邪，结合病位，更具意义。 （二）掌握各证间的转化与变化 九分法中各证可因病情发展和治疗的影响，而发生转化。风证（风夹寒证）可部分热化，变为风热证；可全部热化，变为火热证。一些眼病，特别是一些眼底病，随着治疗或病变本身的自限性，邪气渐退，表现出病程中的虚证。这时，辨证和治疗要随之变化。 （三）掌握各证间的联系 九分法中的各证，不是孤立存在的，而是相互有着内在的联系。如血证与火热证，血证与水湿证，血证与虚证，痰证与火热证，风证与痰证，燥证与虚证，虚证与水湿证，水湿证与痰证等等。它们之间或相互影响，或相互兼夹。分别辨证的目的，在于某一阶段以某证为主体，有利于治疗。如火热证与血证，二者常为因果关系（标本关系）。眼底出血大部分原于“血热妄行”（实火或虚火），当出血量多，以出血为主要证状时，针对血证分阶段进行辨证和治疗。当出血量少，而火热证状明显时，又应从火热证辨证。如视盘血管炎，当表现为乳头水肿，伴少量出血，则从火热证辨证治疗。若是视盘静脉炎，网膜广泛出血，又当按血证辨证治疗，这与标本缓急的理论相符合。
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