长春中医学院教授 肖永林 吉林省人民医院 夏文静 患者丁X X，女，62岁，1983年4月就诊。 该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。 患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。 视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮状，脉象弦而有力。 询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。 据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清，冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏肝之法。其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹茹10g，玄参20g，白芍20g，寸冬15g，当归15g，牛膝15g，生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。 3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎服。3剂后，大便畅通，日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立清善后。 【医生甲】请老师谈谈此证的辨证思路。 【老师】在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行，或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷，烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者，皆可考虑为本证。 因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之品后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠燥。 其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此难除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何处? 凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症，不用清凉而自去： 【医生乙】请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。 【老师】要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏一腑，一阴―阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升，多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流，从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。 造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天，自幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影响而致胃气不降；有由于年龄偏高，肾阴不足而致者，此类患者较多。经曰，“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。特别是肾阴不足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐―亡行。如肾阴虚收摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲，即为冲气上逆之象。 人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。升降不息，气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降，其初起时有不降，如不愈则经常发作。时间既久，遂成胃气不降之证。胃气不降，则难于传导下行，引起大肠之气也滞而不畅，遂成便秘不通。胃肠之气不通于下，则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通，必反上行，因而出现食少、暖气呕逆等症。 胃气不降，可影响肺气之下降，于是出现胸中满闷，呼吸不畅，或胸中烦热。肺胃之气不降，则肝之疏泄受阻，从而郁滞不疏。且气有余便是火，故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降，渐致血随气升，气血逆上也可导致吐血衄血等症。 可见，胃气不降之原因，非止―端。胃气不降所导致的结果，也并非只是胃肠本身的病变，而是由于胃气不降，导致诸脏腑的气机升降失常，升多降少。 【医生甲】请老师谈一下此证的治疗原则。 【老师】前面讲过，胃气不降由多种因素造成，胃气不降又可导致各脏腑气机失调，升多降少。因而在治疗此证时，既要抓住病证的关键，以降胃气为主，又要适当考虑致病之原因及所导致的后果，辅以相应的治疗。 从本患者以前的治疗用药可知，如果医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理，而是把各种症状割裂开来，正如患者所讲述的那样，那么其结果只能是头痛医头，脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识，所以不可能达到辨证求因，审因论治的地步，效果也…―定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降，但由于用药不当，疗效也不会满意。 我们根据张锡纯的经验，以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说，“愚数十年经验以来，治此证者，不识凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重镇之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中而通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；能制肝木之横恣，使其气不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热，头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也”。此患之治即以赭石为君，辅半夏、竹茹以增其降胃之功；山药、玄参益肾阴而敛冲气；麦冬滋肺阴而助肃降；归、芍养阴血而柔肝体，麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用；加牛膝引气血下行。如此，则胃、肺、冲气下降而气血下行，肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通，胀满消，头目清的功效。 【医生丙】脑立清是降压药，老师为何用它治疗此证呢? 【老师】脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多，占全方(除酒曲)总量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主要药物)之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潜阳，重镇降逆之药，对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合，但从大体上看，也可算作方证基本相符。在现有的中成药中，也只能以此为首选了。
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