长春中医学院教授 肖永林 庄 严 患者王X X，男，62岁，吉林省长春市公交公司职工。于1994年3月下旬由家属陪同前来我院就诊。 自诉患病已数年，诊断为冠心病、心绞痛。每当发作时，须经抢救方能脱险。但经常发作。防不胜防，愈发愈频，痛苦日增，病情加重，身体渐衰，遂来求治于中医。 询其病情，言于数年前，由于操心劳力，又加心境不适，自觉胸中有时发闷，有压气(憋气)感，夜间仰卧时更甚，可于睡中被憋醒，必须长出几口气方觉舒畅。当时未有其他感觉，犹未引起重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后，上述症状即出现并加重，且逐渐时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛，多为闷痛，时有刺痛；心中悸动，猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已；夜间入睡困难，醒后再睡尤难，且多梦易醒；身倦乏力，精神疲惫；项背及枕部总觉木硬不舒，头寸眩晕。病情急发时则胸背刺痛，呼吸困难，汗出，肢冷。从性情来看，也发生了变化，过去本来是个心平气和的人，但自从得病之后，经常心情急躁易怒，无缘无故地就发脾气。视其面色灰白，神情疲惫，门唇青紫，舌质紫暗，舌两侧边缘上有数处瘀斑，舌―亡无苔而润，脉象为结脉。 细思此病当为胸痹。但病程较久，病情重而复杂。其证为虚巾挟实，非纯虚、纯实可比，故治疗时当虚实兼顾，通补并施。为疏方：木香5g，郁金15g，丹参25g，川芎15g，党参30g，麦冬20g，五味子15g，水蛭15g，土虫15g，五灵脂15g，葛根20g，降香15g。 先将药物置温水中浸泡60分钟以上，如用凉水则浸泡2小时以上。先用武火煮沸，继用文火煎煮25?0分钟后，滤取药液。再加水如上法将药物煎煮1次。合并2次药液混均，分3次，每日早、晚各温服1次。 1周之后，患者复诊。自诉当服完第三剂药物时(即来诊后的第四日晚)，渐觉胸中舒畅，往日的憋闷、疼痛感均减轻，其他症状如心悸、害怕、失眠等也明显好转，身体也似有点力气。根据情况，在前方的基础上略作调整，继续服用。 用药1个月后，各种症状基本消失，病情显著好转。患者自述：开始用中药时，抱着试试看的态度，心里没底，症状虽然减轻，但仍每天服用几种过去天天用的西药和中成药，因为已经用了几年了，一时不敢停药。半月后，试着逐一地停服这些药物，病情并未反复，这才放心地完全停了上药，近半个月来，每日只服2次中药。患者信心增强了，又继续用药2个月左右。这时患者讲：诸症都已消失而未复发，体力逐渐恢复，白天及夜间都很好，和无病时一样，唯有清晨起床后早饭前这段时间，有时出现心慌、眩晕的感觉。患者每于此时即安静不动，数分钟后即可好转。这种情况的出现，是其病瘀阻虽通，但气血之虚尚未全复，故于上方中加生黄芪50g，当归15g，阿胶20g(将阿胶放于容器内，加水适量，放锅内隔水蒸溶，再分次放于将服的药汤中，―起温服)、三仙各15g，砂仁15g，数日后，患者饮食渐增，体力渐充，精神渐旺，清晨心慌、眩晕等症皆愈。 前后共服药3.5个月左右，诸症若失，患者已能骑自行车去街里办事或消遣。其舌质也由紫暗逐渐转红，舌边的瘀斑消退数处，但至今仍有一黄豆大小的瘀斑未消，脉象也无歇止。患者讲，不但病好了，脾气也好了，从前看啥都不顺心，经常发火，现在觉得心情很舒畅。 为巩固疗效，减轻患者的经济负担及煎药的麻烦，在前方的基础上，略作加减，制成散剂，每服5～7g，白开水送下，1日2～3次。连续服药1年余。患者经常来看我，至今从未复发。 【学生甲】老师治疗这例胸痹患者所用的方药，与(金匮要略)中治疗胸痹所用的方药似乎完全不同，应该如何理解? 【老师】虽然同为胸痹，但两者的病因、病机等均不同，所以治疗方药也就不同。 胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状的疾病。(金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治)中论述胸痹的病机主要是从脉的“阳微阴弦”，推知此病是由上焦阳虚，阴邪(痰涎水饮)盛而上逆，闭塞清旷之区(胸中)，阳气不得宣通而致胸痹。故在治疗上以温通阳气，蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，皆以瓜蒌、半夏等豁痰除饮，以薤白、白酒、桂枝等温通阳气，以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。 本例患者之胸痹与上者不同，其病机是气阴两虚，气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根)，养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子)，行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎)，活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。 【学生乙】老师方才谈到了《金匮要略》所论述的胸痹与本例患者的胸痹病机不同，那么在临床上怎样来辨别呢? 【老师】两者虽皆有胸背痛、短气等症，但其他症状是不同的，稍加注意，辨别是不难的。 《金匮要略》所论述的胸痹，有喘息咳唾，或进而导致不得平卧。这是痰浊内阻的典型症侯。而气血瘀滞的胸痹，多无上症，但其胸背痛往往是痛有定处，或痛如椎刺，这是瘀血作痛的重要特点。从舌象上看，舌质紫暗有瘀斑，是血脉瘀阻之征；《金匮要略》虽未言及舌象，但以病机推之，痰浊内盛之舌多为舌体淡胖，苔多白厚、白浊或滑腻，而少紫暗瘀斑。 【学生丙】短气是胸痹的一个常见症状，它和气虚的短气如何辨别? 【老师】胸痹之短气，是在胸中满闷的同时有压气(憋气)的感觉，如有重物压于胸上，致使呼吸不畅，如能出几口长气，则胸中憋闷感可以缓解或暂觉宽松。气虚的短气，也称少气，往往无胸中满闷憋气的感觉，只觉在呼吸时胸腹中上、下之气不相接续。前者多属实证；后者多为虚证。治疗时前者多用行气开郁，祛痰蠲饮之品；后者多用补气之药。 【学生乙】老师在治疗患者清晨眩晕、心慌时，加了黄芪、当归以补气血，对气血不足者完全是应当的，那么为什么又加上三仙、砂仁呢? 【老师】“凡百病变，胃气为本”。本病原属虚实挟杂，本虚标实之证，当应用理气开郁，活血化瘀药。当瘀滞宣通后，本虚便成为病变的主要方面，所以增加了补气养血的药物。但补益之品多有使脾胃之气壅滞不通之虞，尤其在服药时间较长的情况下，就更应注意这一问题，所以方中加了三仙、砂仁，配合原方中的木香、降香等理气药，使脾胃之气畅而不壅，能纳能化，既有利于长期用药而无呆滞之患，又有利于气血的生化，可使身体早日康复。 【学生丁】通过讨论，我们对这例患者的治疗情况有了一定的了解。老师能否讲一讲这类患者的辨证治疗问题。 【老师】这类患者现在临床上比较多见。重者出现胸背疼痛，病属“胸痹”，而较轻者，往往胸背痛较轻，或偶有疼痛，或尚未出现疼痛。但其他症状如胸闷、压气(憋心)、善太息、心悸、易惊、失眠多梦、疲乏无力、眩晕、项背及枕部发木等症状往往比较明显。并且绝大多数患者都心烦易怒，无故好发脾气。 过去，这类病多发于老年人，而现在中年人，甚至年轻人也较多发。特别是现在，有些人在商品经济大潮中，忧思操劳，费心耗神，再加心境不顺，郁怒上火，使许多人提早地患上了这类病。其中经商、搞个体经营及财会人员患病者较多。 由于思虑操劳，心脾伤损，气血阴液亏虚，又加心志不遂，郁怒不节，气机郁滞不畅。气滞导致血运不畅，又加气虚推动无力，从而导致血脉迟滞甚或瘀阻，于是出现了虚实挟杂的病证。既然是气阴两虚，气滞血瘀，那么在治疗时既要益气养阴，又要行气活血。一般采用自制的丹参生脉饮为基础方。其方是：丹参20～30g，川芎15g，木香5～10g，降香10～15g，党参20～30g，麦冬15～25g，五味子10～15g，再根据症情加减。如心悸、易惊、失眠者加生百合、夜交藤；胸胁胀满较重，心烦易怒者加郁金、香附；胸背痛者加姜黄、红花、没药；若痛甚，舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土虫、五灵脂；疲乏倦怠者重用生黄芪，或用人参；血虚者加当归、阿胶；项部及枕部强硬发木者加葛根；食后觉胀闷加重者加莱菔子、三仙；舌尖红有朱点者加栀子。头目眩晕有两种情况：一种是咽干而苦，两目干涩，心烦易怒，此属肝经郁火，此类患者往往血压偏高，可加夏枯草、白芍、钩藤、白菊花、决明子等；另一种是疲乏无力，面色白，舌淡红，多在坐、卧、蹲后突然站起时，出现头晕目眩，心中悸动不已，或出虚汗，或忽然跌倒。可重用生黄芪、人参、佐枳实。还有一些人手足心热，心中烦热，可加赤芍、丹皮、生地、玄参等。 多数患者在服药3?天之后，便会觉得各种症状明显地减轻，以后会越来越好，在诸症基本消除后，即可改汤剂为散剂以巩固疗效。 【学生丁】在分析本例患者证情时。老师说是气阴两虚，气血瘀滞。也就是在同一病人身上，同时既有虚证，又有实证，我觉得有些矛盾，不太好理解，老师能解释一下吗? 【老师】从表面上理解，好像虚证与实证正好相反，不应该同时出现于一个病人身上。其实不然，在今后的临床实践中，你会不断地认识到，疾病过程中有纯虚证与纯实证，而虚实挟杂的情况更多。其中有由虚致实，因实致虚，虚中挟实，实中挟虚等各种情况，甚比单纯的虚证或实证还要多。虚是指正气不足，是人体的阴、阳、气、血及脏腑功能的不足，抗病能力低下；而实是指邪气有余，是机体被外邪侵犯后所发生的病理变化，以及五志过急化火，同时也包括病变过程中所产生的痰、饮、水、湿、食、血等情况。 人体在正气不足的情况下，外邪极易侵入而产生虚中有实的证情；人的气虚，运化无力又易产生水饮痰湿、食滞、血瘀，这不就是由虚致实吗?温热病中，实热亢盛，灼伤阴津，耗损正气，这不是由实致虚而产生的虚实相兼的病证吗?所以虚实挟杂的病证随处可见，因而在治疗时就要采用补泻兼施的方法。
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