长春中医学院教授 肖永林 长春铁路医院 徐铁梅 患者王X，男，43岁，1987年12月14日初诊。 该患咳嗽已月余，曾多次就医，服用过各种中西药物，始终无效，故前来求治。其发病过程，大约于1个月前偶感全身不适，微恶风寒，喉痒咳嗽，鼻塞不通。曾去卫生所就医，诊为感冒。给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药，之后，全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转，但咳嗽却不见好转，其咳嗽为干咳无痰，或有时咯出少量痰块。每于晚卜睡觉时及早晨起床时连声咳嗽，声音重浊，且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。自患病以来，未曾发烧，汗不出，口不渴，心不烦，小便清利，大便正常，饮食如故。细询其症情：口唇发干但不渴饮，咽喉发干而痒，痒甚则咳嗽不上。舌质淡红，苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等，效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽，但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。 据其症情，发病过程及服药情况，综合分析，此证为寒燥伤肺，肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减：荆芥10g，陈皮10g，甘草10g，桔梗10g，百部30g，紫菀20g，款冬花20g，紫苏叶10g杏仁15g，生姜10g。水煎服，日2?次。2剂后，咳嗽大减，又4剂而愈。 【医生甲】清老师谈一下诊治此证的思路。 【老师】临床上遇到咳嗽患者，首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾，又无肺气肺阴不足之虚象，只于1个多月前偶感外邪而发病，虽然咳嗽始终不愈，但并无气短乏力，痰多气逆，潮热颧红等症，显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症，则其证实属外感咳嗽无疑。 既知其为外感咳嗽，则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看，其病开始于11月中旬前后，正值霜降、立冬之交，正是气温逐渐转寒，而又燥气偏盛之时，斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人，一为寒邪从外而受，束闭皮毛，而邪气内舍于肺；一为燥寒之邪从口鼻而入，直伤于肺。 再从其临床表现来看，其症有寒无热，且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症，与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看，多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表(如银翘片、桑菊感冒片)药，服后无效，说明此证之咳嗽，既非因于痰热郁肺，也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽，故采用辛开温润法，以辛温之品开肺而散寒，温润之药温肺而润燥，竟收到了较好的效果。 【医生乙】请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。 【老师】寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者，一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看，秋分至小雪之间燥气当令，其时多晴少雨，燥气偏盛。此段时间内，由于气温有寒(凉)热(温)之别，故燥证有温燥与凉燥之不同。从秋分至霜降之间(大约为9月下旬至10月中旬)，气温尚高(华北及西北地区尤为明显)，此时燥热之气较盛，如感受燥热之邪所引起的疾病，称为温燥；霜降之后，气温急骤下降，气候转冷，此时燥凉之气偏盛，感之者即病凉燥。在东北地区，此时之气温已相当寒冷，如仍称为“凉”，已不足以说明其实际情况，故称之为“寒”。由“燥凉”之邪引起之病称为“凉燥”，故我们因之将“燥寒”之邪引起之咳嗽，称为“寒燥咳嗽”。这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈，可延及整个冬季。病情轻者，可以渐渐自愈。此证之久治不愈，并非由于其证难治，而是由于治不对证而致。 肺为娇脏，既易伤于热，也易伤于寒，更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒，气候偏燥之日寸，人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热，寒热剧变的情况下，极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证，又有燥伤肺津之里证，故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证，同时又以咳嗽为主要症状。其咳嗽的特点为颐嗽连声，咳声重浊，干咳无痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛，也可出现痰多清稀之症)，遇寒则咳嗽加剧，故每当到室外或半夜室温最低时，或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时，由于寒凉之气袭于皮肤，内舍于肺，故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺，津液不足，故又表现为干咳无痰，或痰少而粘成块，且有咽干而痒，口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意，如不提示，患者往往不会言及。 从上述分析中可知，此证之关键在于寒、燥二字，而其中以寒为主，燥则次之。所以在治疗此证时，以温、润为法，其中以温为主，而以润辅之。所谓“辛开温润”之法，即以辛温之品温肺而散寒邪，温润之品滋阴而润肺燥。但必须注意的是，散寒之晶不可过于温热，恐伤津液而化燥；润燥之药不可偏于寒凉，恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药，于此证则大不适宜。 此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品，既能温肺而散寒，又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品，轻浮以上达于肺而外达皮毛，使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。过去，治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方，其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功，但药物偏燥而少润，故对于肺寒而燥者，似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽，用他药不愈者，常以此方取效。 【医生丙】请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。 【老师】寒燥咳嗽，尽管各年中的发病情况不尽相同，有些年份多些，有些年份少些，但总地看来，每年的深秋与冬季，还是不少见的。此种咳嗽，多数证情较为轻浅，可以不药自愈。 证情较重的，如果辨证不确，治疗不当，往往使病情迁延，久治不愈。 造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因，可能有以下几方面： 首先，是理论认识上的问题。前面我们分析过，此证之病机主要为“寒”、“燥”二者。但在中医学的发展过程中，有相当长的时间，对“燥”有所忽略。如《素问・至真要大论》的病机十九条中，有风、有寒、有火、有热、有湿，而唯独无“燥”。又如《素问・阴阳应象大论》中有“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问・生气通天论》又说，“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”。秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令，而 夏娑 龋 ⑽ ?？？ 厥”，本为燥气伤肺，津枯肺燥之结果，但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响，以致后世有“燥不为病”之说。所以，在金元以前的医学著述中，对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间，才在《素问玄机原病式》中提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，以补《内经》病机十九条之不足。清・喻嘉言在《医门法律・秋燥论》中改《内经》“秋伤于湿”为秋伤于燥，并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出“以燥为全体，而以热与凉为之用”之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因，致使人们对燥证的认识有所疏漏，是在所难免的。 其次，从辨证上来看，也有一定的原因。前面讲过，对于本证在燥方面的症状，如果医生不予提示，详细询问，患者自己往往不太注意，也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为“燥”证。 除了“燥”的表现易被忽略外，“寒”的临床表现，也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看，在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前，往往以辛温之剂治疗温病初起，邪在卫分。这样势必造成以温助热，伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反，而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风寒表证。从现在的实际情况看，感受寒邪所引起的疾病，随处可见。但人们对“寒”的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症，而忽略了病因之寒。这种情况，不仅外感证中存在，而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重，甚或长期不愈。 再次，与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看，以治咳嗽为主要作用的中成药，大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类，如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少，连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。
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