四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 徐X X，男，58岁，农民，1985年12月15日诊。 患者肚脐中隐痛1个月余，虽整天疼痛不止，却不加重，喜温喜按。曾自取陈艾煎汤薰洗，葱白捣烂和盐炒热敷脐上，可取效于一时，但旋又隐痛如故。乃就医，先眼乌梅丸汤剂2帖不效，改服附子理中汤2帖，似觉减轻，但数日后又隐痛如故，迁延至今。 此明系寒证，但何以内服、外用温热药物疗效均不佳?细询其得病之由，言平素便畏寒凉，今秋曾守护柑橘园10余日。夜间茅屋透风，又频起巡查，衣履较单薄，颇感凉意。有一夜，因不慎失火，茅屋化为灰烬，惊惧交加，卧床数日，便觉肚脐中隐隐作痛，如此而已。患者面色少华，手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟。 揆度其脐痛之病机，确系肾阳虚衰，寒凝神阙，乃借鉴陈鼎三――江尔逊经验，用真武汤加胡芦巴治之：熟附片30g(先煎1小时)，白术15g，茯苓15g，白芍 12g，生姜15g，胡芦巴30g：服3剂，肚脐中隐痛消失，手足转温，肠鸣、便溏均止。随访1年，脐痛未复发。 学员 本例脐中隐痛，病情虽不重，但临床少见，教科书也未写上，而老师出一真武汤取得佳效，更是我始料不及的。 【进修生甲】我也有同感。但难以理解的是，本例脐痛，从病因、病性、体质、舌脉等综合分析，应届于脾肾阳虚，何以眼附子理中汤疗效不佳呢? 【老师】肚脐是神阙穴所居之地。神阙穴中痛，方书有称为“当脐痛”者，属于少阴腹痛范畴。患者年近花甲，素畏寒凉，其肾阳不足可知；又得之餐风饮露，大惊卒恐之后，且伴手足逆冷，肠鸣便溏，舌淡苔白滑，脉沉迟，确系肾阳虚衰，寒凝神阙。当然，如仅仅根据伴见的一派虚寒症状、舌脉，笼统地辨证为“脾肾阳虚”未尝不可，但本例疼痛的确切部位却不支持这一辨证结论。为什么这样说呢?因为按部位来划分，从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；本例痛在脐中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太阴脾脏。而附子理中汤温补脾肾，是以温补脾阳为主，兼温肾阳，没有紧扣本例的确切病机，所以疗效不佳。 【实习生】看来治疗腹痛时要确切地辨明部位，这一点教科书上没有充分强调，请老师再指点一下。 【老师】大家知道，中医所称的腹部，指的是胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。具体归属是：从胃脘至脐为大腹，属太阴脾；脐中及脐下小腹属少阴肾；脐旁左右属冲脉；脐下小腹两旁为少腹，属肝。治疗腹痛时如不确切地辨别部位，就不知到底病在何脏腑何经脉，遣方选药时就不可能成竹在胸，稳操胜券，而有“虑其动手便错”之虞。 【进修生乙】真武汤是温阳利水之方，治疗阳虚水肿。但本例脐痛，并无阳虚水肿症侯，何以要选用此方? 【老师】说真武汤可以治疗阳虚水肿是对的，但如把真武汤的主治范围仅仅局限于阳虚水肿，就有“划地为牢”之嫌了。严密地说，真武汤是治疗肾阳虚衰、水气为病之方。水气为病，外溢则为水肿，上冲则为头眩或喘咳，内停则为肠鸣便溏(本例便是)。当然，本例的主症――脐痛，不是水气为病，而是肾阳虚衰，寒凝神阙。为什么要选用真武汤呢?因为真武汤中附子配芍药，不仅能温肾阳、祛寒凝，更能入阴破结，敛阴和阳，完全契合少阴腹痛的基本病机。清・吴仪洛《成方切用》称真武汤为“治少阴伤寒腹痛”之方，是很有见地的。临床实践早已证明，真武汤不仅可以治疗肾阳虚衰，水气为病，还可以扩大运用于肾阳虚衰，寒凝内痛之证。 【进修生乙】为什么还要重加胡芦巴30g呢? 【老师】这是江老的老师陈鼎三先生的经验，也是有文献记载的。如《本草纲目》谓胡芦巴性味“苦，大温，无毒”，主治“元脏虚冷气”。“元脏”就是肾脏。陈老及江老平生治疗阳虚寒凝的当脐痛，都用真武汤原方重加胡芦巴一味，无不应手取效。 【进修生甲】我由此产生两点疑问：第一，既然老师断言真武汤可以扩大运用于阳虚寒凝内痛之证，那么，本例脐痛只用真武汤，而不加胡芦巴，疗效将如何?第二，如果用真武汤疗效不甚佳，又不加胡卢巴，而加用同样可以治疗“元脏虚冷气”的其他大温药物，如肉桂、仙茅、小茴、丁香等，疗效又将如何呢? 【老师】据江老临床体验，治疗阳虚寒凝脐痛，用真武汤重加胡芦巴，见效快，且不易复发，其疗效优于单用真武汤。至于不加胡芦巴，而用其他温肾祛寒药物疗效又将如何，请大家今后有机会时进行验证。这里附带说一句：若不是脐中痛，而是脐下小腹痛之属阳虚寒凝者，单用真武汤即可奏佳效。
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