长春中医学院教授 肖永林 长春中医学院附属医院 周世民 宫X X，男，61岁，吉林省集安县人。1983年7月来诊。 该患于半月前发病，始觉恶寒，发热，嗣后恶寒渐解而发热日重，体温达39．5℃左右，曾于当地医院治疗10余日，病势不减，且渐渐出现神志昏蒙，间有谵语之症。经人介绍，求为诊治。 询其发病过程及证悄，言于20余日前，先感觉身体疲乏无力，身重肢倦，食欲不佳，于半月前，忽一日觉恶寒，头重而痛，全身酸痛，体温38．5℃o又有胸闷恶心，脘腹胀满，不饥不渴，即入院治疗。因患者本人即是老中医，当地县领导与医院都很重视，曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主；中药大抵以清热解毒，养阴凉血之剂为主，虽一再用药，而病情不见好转。 又细问其各种证情的变化，开始1?日有恶寒，后即解除，而发热渐重，达39．5℃，上午较轻，下午加重，夜热更甚。发热虽高，但不觉燥热、口渴。每于体温升高时，可有汗出，汗后体温稍降，可致38℃左右，过2?小时体温升高后，又有汗出，1日内能出几次汗。始觉全身酸痛，头部重痛，近些日疼痛大减，而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清，谵语，曾用安宫牛黄丸数丸，每次服药后半小时左右，体温可下降至37℃左右，但2小时后体温反而更高；大便尚可，不燥不溏；小便量少而色黄；虽数日不欲食，而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖，苔白黄而腻，脉象濡缓。 据其发病过程，临床表现，所用药物及服药后之情况，特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析，此病属于湿温，证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主，稍佐清心开窍之品。为其疏方：杏仁10g，厚朴15g，菊花10g，白蔻仁10g，半夏)5g，栀子15g，连翘15g，滑石15g，竹叶 10g，郁金15g，菖蒲15g。水煎，日1剂，分3次服。 2剂后体温下降至37．5℃，下午至38℃。各种证情均有明显好转，神志昏蒙，谵语减轻。 又服前方2剂，体温降至36．5℃，下午37?7.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转，唯胃纳欠佳。用下方以善后：白蔻仁5g，藿香叶5g，薄荷叶5g，荷叶10g，芦根15g，竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右，放火上轻煎至有香气出为止，泌出药液，再加水煎1次。合并2次之药液，分3次服。 2剂后，热退身和，胃中胀满全无，纳食渐加，舌象正常。于次日返回家乡。 【医生甲】请老师谈一下辨治此证之要点。 【老师】对于温热病之治疗，首先要辨明其病是属于温热类温病，还是属于湿热类温病，其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病，区别开各种温病固然重要，而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别，因而在诊治温热病时，这一点十分重要。从该患的证情来看，其病为湿热类温病无疑。更确切地讲，此病为湿温病，证属气分证。湿温的气分证，有湿有热，治疗时，当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热，热重于湿，还是湿热并重，此患之证情，属于湿热并重，因而在治疗时采用化湿清热之法，从而收到了比较满意的效果。 总之，首先辨明其为湿热类温病的湿温，证属气分，其次辨明其证为湿热并重，这是辨证上的要点。既然证属湿热并重，则应按湿热证之治疗法则用药，而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。 【医生乙】老师说此患之病是湿温病，证属湿热并重，依据是什么呢? 【老师】此病发于7月份，正是夏暑(小暑在7月7日前后，大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病，不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说，“暑兼湿热，其偏于暑之热者为暑温；偏于暑之湿者为湿温”。但暑温发病急剧，而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主，多无卫分证；而湿温始病以太阴湿热证为主，多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适，食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后，虽体温不断升高而热象并不显露，如不渴，不烦躁，面目不红赤，口唇不焦干，舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。 湿温邪在气分，其证有湿有热。若湿重于热者，虽热势稽留而外显一派湿象，如舌淡胖，苔白腻，小便不黄赤，若是热重于湿者，则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄，小便短黄，则非湿重之证可知；而又无阳明燥热烦渴之象，故此证为湿热并重无疑。 【医生丙】老师在前面讲，应按湿热证之治疗法则用药，而不应误以治疗温热之法来治疗湿热，能讲得详细些吗? 【老师】湿热病之发热，为湿阻气机，湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高，但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外，热蕴湿中”，即形象地说明了这种状态。欲清此热，必先化湿。欲祛湿邪，必先畅气。欲畅气机，必开泄上焦，宣通中焦，渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香，苦温燥湿，淡渗利湿之品为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香；杏仁、厚朴之苦温；苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用，使三焦之气机通畅，则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤，往往不清之而自退。此即治湿热蕴结，湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重，则在此基础上，再加苦寒燥湿泄热之品，如黄芩、黄连、栀子等味，以泄热降火，即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿，又清其热，此治湿温气分证，湿热并重之法。 若不识湿热郁于气分之机理，而一见高热，便直用寒凉。寒之而热不去，则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下，皆为误治。盖“热者寒之”，“治热以寒”，乃治阳热实火；之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时，必以此法直折火势；热盛最易灼阴，或配阴柔，以济不足之阴；阴伤常易燥结，或伍泻下，以通燥热之结，皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然，以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机，气郁化热，湿热蕴结而致。湿为阴邪，粘腻淹滞，非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之，则湿邪不去，湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之，则是以阴寒之药治阴湿之邪，必有寒凉遏伏，气机郁阻，阴湿愈盛之患；若误用滋阴之品，则为以湿助湿，而湿邪愈重；若误用泻下之品，则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药，大体不外此类，故病势渐至加重。 【医生乙】此患已出现神昏谵语，老师为何不用安宫丸、至宝丹等药? 【老师】温病中出现神昏谵语，证情不同，治疗方法也因之而异，不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开，是说这类药物具有芳香开窍之功，而性偏寒凉；又有清心解热之能，所以只适用于温热病中，由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙，时有谵语，不属凉开药之适应证，故不用之。即或应用，也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸，不仅神昏谵语未见减轻，而发热等症反而加重，就说明了这一问题。 【医生甲】老师说，温病中出现神昏谵语证情不同，能否讲一下这一问题。 【老师】温病中出现神昏或谵语，大抵有以下几种情况，在温热类温病中有： 热闭心包：为热邪上犯，煎津成痰，痰热阻闭心包，症见灼热，神昏谵语，或昏愤不语，舌蹇肢厥，舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。 热入营血：症见身热夜甚，心烦不寐，时有昏谵，舌绛无苔，为热入营分，若见失血或发斑，而见昏狂谵妄，则为热入血分。治宜清营泄热，或凉血散血，兼用清心开窍之品。 胃热乘心：为阳明经、腑证而出现神昏谵语者，其舌苔或黄或灰或黑，必焦燥，或起刺，或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之，则胃热去而神自清。 蓄血证：即阳明腑实又兼肠内出血，不能顺利便出，蓄积而成。症见大便色黑而不易，小腹满硬，小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。 又有热入血室，昼日明了，夜则谵妄之证。 湿热病中出现昏谵，多为湿热郁蒸，上蒙心包而致，症见神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，舌苔或黄或黄白相兼，而必垢腻，治宜化湿清热而开窍，常用菖蒲郁金汤之类。
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