长春中医学院附属脊髓病医院 陈心智 王X，男，46岁，干部，1996年6月21日初诊。 病人近1年来，经常于饱餐后出现脘腹胀满，暧气，活动则胸闷，心慌，气短，汗出，卧床休息则缓解。5月21日晚24时，突发胸闷剧痛，心慌气短，面色苍白，周身冷汗，遂去某医院以“心绞痛”急诊入院。经心肌三酶、心电图、血脂等检查，确诊为“冠心病心绞痛”，予硝酸甘油静点，地奥心血康、月见草油胶丸门服等治疗症状缓解，于6月20日出院。当日晚11时许，病人于睡眠时突发“心绞痛”，自行舌下含服速效救心丸4粒后症状缓解，6月21日经人介绍来我处求治。 刻诊： T37．8C，R20次／分，P60次／分，BP15／10kPa。精神紧张，胸闷，善太息，头晕，厌食，疲劳无力，失眠多梦，时见寒热惊惕不安。发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染，神清语明，心界不大，心率60次／分，节律规整，心音略低钝，双肺呼吸音清，腹平软，胃区压痛，叩之鼓音，墨菲氏征(+)。舌边尖红，脉虚弦。追问病史，心绞痛每次均于用药30分钟后缓解，曾患有急性黄疸性肝炎治愈，无吸烟饮酒史。实验室检查回报：血常规WBC1.10x109／L，S71．％，L29％。心电图示窦性心律，心率70次／分，P-R间期0．13秒，Q-T问期0．41秒，ST： Ⅱ、 Ⅲ、aVF下降0．6mv，T： Ⅱ、aVF、Ⅴ5双向，提示冠脉供血不足。B超显示胆囊壁增厚、粗糙，未见结石影，提示慢性胆囊炎。遂诊为胆心综合征、慢性胃炎。中医辨证属木郁土壅，食浊扰心。法取疏肝利胆，和胃降浊。方宗仲师四逆散加味，药取：柴胡15g，炙甘草10g，枳壳10g，白芍10g，沉香5g，人参10g(先煎)，徐长卿10g(后下)。4剂，水煎服。 二诊：病人服药2剂症状顿减，4剂服完，食欲大增，矢气频频，仅见餐后胃脘作胀，睡眠不实，舌质红，舌苔白，脉虚弦。此乃肝胆气机虽调，胃虚日久难复。治宜和胃补中，方用导功散，药取：陈皮15g，人参10g(先煎)，茯苓10g，炙甘草10g，白术10g，徐长卿15g(后下)。水煎服。 ―上方服4剂后，症状消失，复查心电图示大致正常心电图，予逍遥丸善后，随访2个月未复发。 【老师】心痛一证在内科临床上常见，对其诊疗必须依据中医“治病求其本”的原则。本例病人据四诊综合分析，从“胆胃”入手调治，用药尚属平淡无奇而疗效卓著，确令人深思。 【学生甲】心病治胆，古已有之。如《玉机微义・卷之五十》说，“凡心脏得病，必先调其肝肾两脏。……肝气通则心气和；肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”。《医学入门》亦说，“心胆相通，心悸怔仲宜温胆”。但本例病人从四诊所见，仅有胸闷，善太息，墨菲氏征(+)和已愈之肝病史，似难理解“胆病”的诊断依据。 【老师】中医的一大特点是讲求整体观念。单就心痛一证(灵枢，厥病篇》就有肺心痛、脾心痛、肾心痛、肝心痛、厥心痛等病名，说明引起心痛的病本有许多，需要我们结合四诊详察之。本例病人有许多内容提示“胆病”。首先，病人几次“心绞痛”发作均在“子时” (23?时)，子时属足少阳胆经气血流注之时。其次，病人曾有过黄疸性肝炎的病史，据文献报道肝炎病人约有60％一70％伴见胆囊炎的表现。第三，胆属少阳，位居半表半里，胆气失调，则见寒热，惊惕不安，失眠多梦等症。第四，厌食，疲劳无力，胃区压痛，食后脘腹胀满，亦当系肝胆犯脾之症，如唐容川《血证论》有云，“食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”，肝为“罢极之本”亦司人之运动。第五，本例病人“心绞痛”发作时间均在30分钟左右，且硝酸甘油、速效救心胶丸等药仅能短暂缓解症状，发作以休息时或餐后多见，这些方面均提示病本不在心，经实验室检查以佐证，最后定在“胆”是有道理的。说明临证的思维方法是极其重要的。 【学生乙】既然病本责之于胆，就当以大队疏调气机之品，为何在用药上又注重和胃之品的使用，且有甘草“中满者忌之”之说，胃在心痛中占有什么样的地位呢? 【老师】胃为后天之本，气血生化之源，在生理上的地位是显见的。李东垣能从《内经》中发挥而著成《脾胃论》是有其充分的临床依据的。本例病人本之于胆，胆病及胃，故在治疗上需从整体调治，胆病及胃，胃病亦常累及于胆，二者是互为影响的。单从五行生克乘侮的关系上讲，胃土壅盛侮及胆木而致病者亦不鲜见。中医组方妙在配伍，有云“药有个性之特长，方有合群之妙用”。土壅气滞，甘草、人参本当忌用，但与柴胡、枳壳、沉香之类伍用，既有疏不伤正，补不留滞之佳效，又有白芍之酸寒与大队辛温之品配伍，取其寒温并用，阴阳并调之义。另一方面功《本何秀山“胃之支脉，上络心脑”之论，防止食浊之气上逆犯心而加重病情。《灵枢・厥病篇》也早有“胃心痛”之病。 【学生丙】本例病人系胆病犯心，确有佳效，那么在临床上确有肝气郁滞的冠心病心绞痛或冠心病心肌梗塞病人，可否亦用本法治疗呢? 【老师】中医治病强调辨证论治，有是证，便用是药，当然用本法无疑。但同时中医也―卜分强调辨病论治，正如叶天士所论，“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方”。辨病与辨证相结合的观点始见于医圣张仲景的《金匮要略》，惜今人只强调中医辨证而忽略辨病，今后大家当重视之。确届病本于心者，也当放胆使用本法，但心主血脉，又主神明，适当施以调理血脉，镇心安神之味，当属必要。 【学生丁】奉例之疗效卓著，似与徐长卿一药有关，8剂汤剂中均有此药，道理何在? 【老师】徐长卿系多年生草本植物，其根、茎或全草，味辛气温，归肝、胃―二经，功用辛散温通，祛风止痛，解毒除秽，多用于风湿痹痛。现代研究也证实该药含有牡丹酚、黄酮和少量生物碱。药理实验表明其有较强的镇痛、镇静和一定的扩冠、降压、降脂作用。今人朱良春主任医师喜用本品和胃消胀，止痛安神，确有疗效。《本草蒙荃》亦盛赞本品“温疟祛，恶气逐”，足见本品的降浊通腐之效。合以“通天彻地”降浊之沉香，自然使中焦之气下降，腑气通，浊阴降，清阳升，气机调，何患疾之不除。
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