四川省乐山市人民医院巾医研究室主任 余国俊 男患，39岁，1992年11月15日初诊。 患者素体强壮，极少生病。发病前半月，情怀不畅，以洒遣忧，眠食渐差，精神不振。―日，感觉渐渐恶寒，周身酸懒，体温38，5C，入夜即高热寒战，体温升至3g，5℃。一医谓客寒包热，子柴葛解肌汤2剂，服后大汗淋漓，体温降至38E，但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解，舌苔黄厚腻，当属湿温，予甘露消毒丹加青蒿、佩兰，连服4剂，黄厚腻苔不退，体温39?9.5℃，且畏寒、汗出、心慌。三更医，诊为阳虚感寒，投麻黄附子细辛汤，加红参，仅服1剂，畏寒、汗出、心慌即止，体温降至38C。但次日高热寒战又起，体温升达40C。四更医，因其胃脘满闷、压痛，舌苔灰黄腐腻，诊为邪伏募原，投达原饮加味2剂，诸症不减。如是卧床不起12天，因血象大幅度上升，恐有不测，乃收住入院用西药治疗。B超示：肝左叶有5.5cm?？？ 9．5cm炎变区。西医诊断：肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天，配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂，体温不降；乃加用氢考，体温陡然降至37C以下，但停用氢考几天后又波动在38．5?9.5℃之间，血象仍居高不下。西医认为已经化脓，欲行肝脏穿刺抽取脓液，患者惧而不从，要求中医会诊。 刻诊：体温39C，面色苍白而晦暗，瘦骨嶙峋，体重已减轻7kg，精神萎顿；上午渐渐恶寒，下午、夜间潮热多汗，心下痞满闷胀、拒按，口中有腐秽味，纳呆，大便稀，小便黄少，舌质黯淡，左侧有瘀斑，荮灰黄厚腐腻，脉濡数。 考虑为阳虚气滞，湿热蕴结，胃络瘀阻之证，治宜温阳导滞，清热利湿，祛瘀通络。予干姜附子汤合平胃散、三／―二汤加减：熟附子30g(先煎半小时)，干姜15g，苍术15g，厚朴20g，陈皮15g，杏仁15g，苡仁30g，桔梗30g，法夏20g，小血通15g，王不留行15g，甲珠粉5g(吞服)，三七粉5g(吞服)。3剂，西药治疗同前。 二诊：体温降至37．5?8．5℃之间，恶寒、潮热、心下痞闷减轻；仍多汗，纳差，大便不成形，黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤，即加红参15g(另炖)，黄芪30g，再加仙鹤草60g，3剂，西药治疗同前。 三诊：血象已降至正常范围，体温降至37，2?7，6℃之间，畏寒、潮热、心下痞闷基本消失，出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已)，纳开，大便基本成形，小便清利，舌质淡红，舌左侧瘀斑消失，腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味：党参15g，白术15g，茯苓30g，甘草5g，法夏15g，陈皮10g，砂仁5g，广木香10g，桂枝10g，黄芪30g，三七粉5g(吞服)，桔梗15g，小血通15g，除维生素外，停用其他西药。 效果：上方1日1剂，服至12剂，一切症状消失。B超复查：肝左叶有1．5cm?cm液化区。随即出院调养。 善后方：①三七100g，用鸡油炸2分钟，冷却后轧细，每日早晚各取5g，冲入2个鸡蛋花内，调以适量白糖，顿服；②附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。 半年后随访，已经康复如初。 【学员甲】本例高热寒战羁留缠绵1个月，西医诊断为肝脓肿，使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水，疗效不好。老师接诊后突破思维定势，以重剂温阳导滞为主，辅以清热利湿，祛瘀通络，竟然渐入佳境，有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验，迄今似未见到临床报道，值得认真总结。 【学员乙】西医的肝脓肿，又称肝脓疡，相似于中医的“肝痈”。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈： ?？？ 由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛，渐右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，常恶寒发热，脉象弦数；继则局部胀痛增剧，胁肋胀满，身热不退；如迁延失治，则脓肿破溃，可咳吐或下利脓血……”观奉例除了高热寒战之外，其他症征均与肝痈大相径庭，所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，并经常告诫“观其脉证，知犯何逆，以法治之，千万不要对号入座”，这又是很典型的1例。 【学员丙】本例既不像中医的肝痈，也不像西医的肝脓肿，西医的诊断是否有误? 【老师】无误。西医诊断是依据B超来的，而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道，肝脓肿发病率较低，而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时，误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后，经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见，肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶，其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶，其具体病位是在剑突之下，即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲，倒颇相似于《伤寒论》的小结胸，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。 【实习生甲】为什么不试投小陷胸汤呢? 【老师】局部症征颇相似于小陷胸汤证，即痰热结胸证，从整体上看却不是，而是阳虚湿温证。 【实习生乙】温病学教材上没有“阳虚湿温证”，古代文献上是否有记载? 【老师】病名似未见到，但有类似此证的医案记录。而当今临床上，此证并不罕见。如本例，高热寒战迁延1个月，汗之不解，仍淅淅恶寒，潮热多汗，口有腐秽味，大便稀，小便黄少，苔灰黄厚腐腻，脉濡数，显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效，必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗，舌质黯淡有瘀斑，络脉瘀阻可知；而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参，不仅未加重病情，体温反而有所下降，则提示其暗寓有阳．虚这一体质病因。所以我大胆使用大方复治法，以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主，配合三仁汤宣畅三焦，清热利湿，再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。 【学员甲】我理解 粜槭 ，阳虚指体质，湿温指病邪。这样，阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢? 【学员乙】我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律，即从阴化寒，从阳化热。如《医宗金鉴》说，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形藏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪，只能从阴而化为阳虚寒湿证，而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否? 【老师】病邪从阴化寒，从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端，证型万变，很难拘于―一格。唯物辩证法认为，一般只能大致地包括个别，而不能穷尽一切个别。由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿温证，亦可见阴虚寒湿证，甚至还可以见到更为复杂的证侯――看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝入扣，其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱，另辟蹊径，大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾?台过数例痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方，只服2天，其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证，有时竟然7种方法结合运用：清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦，常常是补血又祛瘀，补气又散结，培补又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。裘老深有所感而言曰，“我自己也深知药昧之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大症，却往往收到桴鼓之效”。 【实习生丙】我附带提一个问题：关于内脏之痈，张仲景(金匮要略)记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢? 【老师】仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西荮物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以期有朝―日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。
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