四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 女患，51岁，1990年7月22日初诊。 患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。 刻诊：体温37．8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。 此为痰热壅肺，肺燥津伤之证，治宜清热豁痰，润燥生津。用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：当归10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓巫5g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml(分3次兑入药汁中)。3剂。 二诊：服1剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。用干金苇茎汤加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g。 上方服5剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。 【老师】在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某―阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽，口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。 【进修生甲】我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。 【老师】江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。但临床常用的―些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。 【进修生乙】既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。 【老师】据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得。比如痨瘵―‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的―首治疗的肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性湿，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”。而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”，“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。 【进修生丙】老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗? 【老师】江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西医病房会诊一女患，30岁。西医诊断：①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎)；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3月23日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。 【进修生丁】(血证论)所载豁痰丸原方，竹沥仅用3钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可? 【老师】竹沥一味，非重用不可!这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3碗(约500m Ｏ挛?时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。守方再服1剂，便可扶床走动，2日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。 竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说， 窳ば刑担 ù锷?？？ 下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。
|
