四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 男患，46岁，重987年1月5日初诊。 患者坚持常年冷水浴10余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，约用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。 刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。 综合分析病史与治疗经过，认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈，显然已经转化为痹证――阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。治宜温阳消阴、祛寒通络，处方： ①取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地1OOg，北细辛30g，熟附片1OOg，3剂。 煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。 ②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。 二诊：服药丑剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。 三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓行数百步，惟觉左腿足较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。 1个月后随访，已经康复如初。 【学员甲】本例左小腿剧痛，时届冬令，《内经》又有“诸寒收引，皆属于肾”之明训，显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误。若能及时调整处方，专事温阳散寒，必能很快治愈。遗憾的是更医后却改弦易辙，而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施，综合治疗，终因药证不合，奏效甚微，致令迁延缠绵，值得引为鉴戒。 【学员乙】但老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地，可能是考虑到：①患者本有左足外踝数次扭伤史；②左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋，卒感风寒所致；③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗? 【老师】是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大污出之时亦用冷水冲淋，平时又极少生病，可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去，其气则实”，值得玩味。 【进修生甲】既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为什么患者服后剧痛有所缓解呢? 【老师】全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条 ⒑梗 〔唤猓 炊窈 撸?？？ 虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”――因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。 【进修生乙】老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g之多，不虑其大汗亡阳吗? 【老师】《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，功擅温阳补肾、散寒通滞，主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”。我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证，便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢，便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1．5g)，疗效乃显著。后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊(人称 ?？？ 附子”)用本方时喜加附子之经验，而加熟附片，更加北细辛，即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力，奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方，而著意于精方简药，功专效宏，便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证，麻黄须用至50g左右，熟地用100g以上，方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑?值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄“破症坚积聚”。 【学员丙】麻黄 浦⒓峄 一语，因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时，惟独删除了这一句。 【老师】岂只今人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。如陈修园说，“症坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而成。得麻黄之发汗，从阴出阳，痖坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”。既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说，“麻黄除身外之寒热，则太阳之气，出入土中，而痖坚积聚自破矣”。此释不着边际，玄之又玄，不足为训。叶天士说，“痖坚积聚者，寒气凝结而成之积也。寒为阴，阴性坚。麻黄苦入心，心主血，温散寒。寒散血活，积聚自散矣”。(以上引文均见《神农本草经三家合注》)此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦人心，温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢?由此可见，麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。 【进修生丙】细辛之用量，古代就有 感敛还 之谚；五版(中药学)规定细辛常用量为1?g。而本例竟用30g，万一偾事怎么办? 【老师】《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”；《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，其功伟哉!但该药为草本植物，又无毒性，若不论病情之轻重，一律仅用3g以下，何能发挥此等卓效?我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。而 感敛?？？ 过钱”之谚，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名医亦未能识破迷团，如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说，后世医者恒多非之，不知其说原不可废”。我想，此谚可能来源于《本草别说》“细辛，若单用末，不可过半钱，多则气闷塞，不通者死”。此说才真正不可废，因为这是指将细辛轧细为末吞服，而不是水煎服。据现代药理研究，细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹――呼吸、随意运动逐渐减弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。但细辛经久煎之后，其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎，实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用，何来偾事之忧呢? 【实习生】通则不痛，痛则不通。故治疗痛证，应当疏通气血，而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，真是闻所未闻! 【老师】《神农本草经》谓山茱萸 鸷 ，《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。
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