长春中医学院教授 段成功 病例1 任X X，男，23岁。因患慢性肾炎3年，近日加重前来就诊。 症见颜面四肢高度浮肿，下肢尤甚。面色苍白，气短，神疲，乏力，食纳不佳，呕吐频作，脘腹胀满，腰痛，尿少且混浊。舌淡，苔白腻，脉沉细数无力。西医诊断为慢性肾炎、尿毒症。 辨证：水肿，水毒证(肾病侮脾)。治则：扶肾健脾，清热达郁。方药：复肾汤加减：生地(切片)35g，附子10g，枸杞40g，干姜10g，远志10g，桂枝10g，知母20g，公英10g，黄芩10g，党参20g，黄芪15g，甘草10g，葶苈子8g，杏仁10g，黑丑8g，五味子10g。水煎温服，每1．5日1剂，连服2剂。 二诊：服药后尿量明显增加，呕吐减轻，浮肿略消，仍觉四肢乏力。前方易黄芩为玄参15g，加猪苓15g，茯苓15g。 三诊：坚持眼上方30余剂，一切症状消失，肾脏功能恢复正常。继续调治3个月余，身体康复，追访20余年未复发。 病例2 由X X，男，40岁，工人。因浮肿无尿6天前来就诊。 该患多年来经常腰痛，1周前暴饮暴食后突然高度浮肿，并有尿闭、恶心、呕吐、不思饮食、腹胀、心悸、眩晕等症，以致卧床不起。经西医诊断为慢性肾炎、尿毒症，虽用西药利尿剂等不见好转，病势重笃。诊见面色苍白，目光呆滞，眼睑如卧蚕状，腹大如鼓，语声低微，气不接续，微叮闻及尿臭气味，全身浮肿，按之没指。舌红苔白腻而厚，脉弦缓，重按无力。 辨证：水肿，水毒证(肾肝脾肺同病)。治则：扶肾、健脾、养心、达肝。方药：复肾汤加减党参15g，黄芪15g，干姜15g，知母30g，远志10g，大黄10g，黑丑10g，生地35g，枸杞50g，甘草10g，桂枝10g，公英10g，白芍15g，黄柏15g，柴胡5g，杏仁10g，五味子15g，公丁香10g。水煎温服，每1．5日1剂。 二诊：服药1剂后小便即通利，腹胀立减，呕吐亦减轻，可稍进食。前方去大黄，加瞿麦15g，半夏10g，黄芩10go 三诊：服药3剂后尿量正常，浮肿明显减轻，呕吐已愈，纳食增加，腹胀亦减轻。嘱继服前方。 连续服用上方2个月余，复查尿常规、肾功能，均恢复正常，继续调治月余，身体康复。追访6年未复发。 【学生甲】尿毒症是临床难治症之一，请问老师，对其发病机理，中医是怎样认识的? 【老师】尿毒症概属中医的“肾厥”、“关格”、“水毒证”、“水肿”等范畴，其机理，主要由于外邪侵袭，日久缠绵不愈，使肾之脉络郁闭，导致气化不行，气血不得宣通，肾失于主水功能，遂成水肿之证。日久肾之阴阳俱虚，水气上犯，逆侮脾土，脾失健运，升降失常。肺气失于濡养，宣肃失权。如此，肾、脾、肺三脏功能失调，水气逆乱，伤及五脏，凌心则出现神昏、谵语等神志症状及心悸等，伤肝则肝风内动，出现颤抖、脉弦等症，这些都是危重证侯，尤应细致辨证施治。 【学生乙】临床上治疗应本着什么原则? 【老师】既然明确了该病的发病机理，就应针对肺、脾、肾三脏的功能失调施治。关于治疗原则，单攻单补都不适宜。单纯攻利，会使诸脏精华耗伤，虽可暂收一时之效，终会导致脏气衰败，难以救治；单纯滋补，既会产生虚不受补的情况，又会壅腻气机，使病情加重。因此，治疗原则应是攻补兼施，肺、脾、肾三脏并调，注意清热达郁，宣畅气机。临床中常将此病分成以下几类：①肾病侮脾型；②肾阳虚型；③肾病传心型；④肾病及肺型；⑤肝肾阴虚型；⑥肾病兼表证型；⑦心脾肾同病型；⑧五脏同病型。 其中兼表证者，则应在主方(复肾汤)中加解表清热之品；肾病及肺者，则应在主方巾加宣肺理气药，如杏仁、葶苈子等；肝肾阴虚者，则宜加重滋补肝肾药的剂量，并可加龟板、麦冬、沙参等；肾病传心者，多出现心悸、怔仲及神志症状，可适当加开窍醒神及养心安神之品。凡此等等，应当根据症证所及脏腑详加辨证用药。 【学生丙】前述2病例您是怎样辨识其类型的? 例1属肾病侮脾型。该患病程较长，乃久患肾病未愈，后出现气短、神疲、乏力、腹胀-纳呆、呕吐、恶心，且呈高度水肿，皆肾病侮脾之象，脾失健运，气机不利，升降失常，故呈以上诸证，查其舌淡、脉沉无力可知。此时水肿为标，虚损为本，另其舌苔白腻，脉数，乃湿热蕴结之象，故单攻单补，单寒单温皆不适宜，而采用攻补兼施、寒温并调之法。 例2属肾、肝、脾、肺同病型。该患虽起病较急，实则肾已病久。其腹胀如鼓、纳呆，为肾病侮脾之明征；心悸气短，为肾病凌心之故；眩晕、呕吐如坐舟中，乃肾病传肝之象。病人近1周尿闭，系肾气衰败之象，急需大剂量用药利尿、泻浊，此即急则治标，缓则治本之理。初诊所拟方乃清肾之热毒，平调肾之阴阳，补脾、宣肺、强心、达肝兼利水之剂，服药1剂后数小时尿即通利，可见方药对证。 【学生丁】您所拟复肾汤组方意义是什么?临床中怎样运用? 【老师】复肾汤系攻补兼施、达郁清热的方剂。方中生地、附子、枸杞滋肾阴，温肾阳。干姜、桂枝、远志辛温宣通，以达脉络之郁闭；配以知母、公英、黄芩清热解毒。6味药配合，温通而不助热，清热又不凝闭。复用党参、黄芪益气升阳，葶苈、杏仁降逆祛水，如此升中有降，降中有升，补而不滞腻，祛水而不伤正。以其治虚实夹杂、寒温并见的复杂病证，可使正气得复，邪无留恋之余地。又用五味子一昧，以防辛散药物伤其阴敛之力。诸药同用，共达扶正祛邪的目的。 1临床运用复肾汤，主要应详细辨证，分析病证的寒热虚实，再根据病情用方。如温热药干姜10g，可用知母20g以制其热弊；远志10g，可以黄芩10g制其热弊；桂枝10g，可以公英10g制其热弊等等。如病情偏寒或偏热，则应适当调整用量。 再谈谈用药寒温并调，升降同用，散敛共方的问题。有人误以为，这样用药可使作用互相抵消，起不到治疗作用，其实不然。古代医方中，如此用药确实不乏其例。如仲景的泻心汤中人参、半夏同用，属长降并调，干姜与黄连、黄芩同用，属寒温并调。风引汤中石膏、寒水石与桂枝、干姜同用，属寒温并用等等。其实，人体的生理机能，正是由于阴阳的复杂矛盾运动所形成的，达到了升降散敛的动态平衡，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。应该认识到，这里所说的平秘，不是静态的，而是动态的，是阴阳在矛盾运动中形成的。进一步说，人体每脏每腑，也都存在着这些矛盾运动，正如《内经》所说“升降出入，无器不有”。推而论之，所谓病态，从一定意义上讲，正是这种动态平衡被打乱的结果，所以，治疗中祛邪扶正，实质上也是为了达到恢复人体正常阴阳平衡的目的。当然，如果属单纯的邪气盛，祛邪则可，单是正气虚，补虚即可。对那些久病、病情复杂的疾病，则往往需要综合用药。尿毒症是较为复杂难治的疾病，临床多见虚实夹杂，因此，应该采用攻补兼施之法，至于寒温并用、升降并调，不必有什么虞忌，往往会取得较好的疗效。
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