长春中医学院教授 肖永林 王少丽 崔X X，男，52岁，1984年4月初诊。 该患于数年(大约四五年)前患小便淋涩不畅，赤热疼痛，经诊为尿路感染，治以中、西药物而愈。但之后经常反复。前些时候，用―上药疗效尚可，以后效果越来越差。近2年多，应用前药已无效，且反影响食欲，胃部不适，体力日见虚衰，精神日益萎顿，而前宋求治。 细询其病情经过，开始患病时，小便时疼痛，茎中痛热如刀割，上引小腹。尿涩滞点滴而出，色深红而量少，移时又欲小便。心中烦热，口苦而粘，渴不多饮。服用呋喃坦啶即见好转。以后复发时，服上药效果日差。又求治于中医，服药后效果也很好。视其方，药为木通、滑石、瞿麦、扁蓄、车前子、灯心草、竹叶、栀子、龙胆草、生地、白茅根、黄柏等，概以清利湿热为法。可是在以后的反复发作中，服上药的效果已逐渐减弱，并出现胃部冷痛，腹部胀满，饮食少思，大便溏泻等症。近一二年，服上述中西约已无效。而小便巳不赤热疼痛，只是尿频而涩少，夜间尿尤频数。尿液有时混浊。尿道口及龟头上常有粘液，尿道中虽不痛热，但有痒涩感。每于着凉、劳累后加重，房事后尤重。现在口已不苦，心中已无烦热感。身体日见消瘦，体力逐渐下降，周身疲倦怠堕，精神萎靡不振，头目眩晕，记忆力明显减退，耳鸣，心悸。阴部经常潮湿发凉。饮食少思，受凉(饮食寒凉或腹部受凉)则脘腹拘急而痛。动则气短，汗出。全身畏寒，手足不温：性功能明显减退。视之形体消瘦，两眼无神，面色青灰，眼眶四周色黑而晦暗，口唇青白无华，舌体淡润苔白滑。脉沉弱。 根据患者的病程、病情变化和服药情况，尤其是现在的临床表现，知此病早已由热变寒，由实转虚。所以用前药不唯不效，反使病情加重。其淋已非初起时之热淋(或湿热淋)。此证，不仅下焦阳气虚乏，且中上二焦之阳气也已不足。故为其书方：党参15g，黄芪20g，白术15g，干姜10g，甘草10g，熟地20g，牛膝15g，山药30g，菟丝子10g，巴戟天10g，肉桂10g，五味子10g，茯苓15g，泽泻10g。水煎服，3剂。 并嘱其用便盆留尿，观察其尿上有无如油脂之物，其尿液澄后底部有无如膏糊状物。 第二次来诊时言，服药后，自觉周身倦怠无力之感略减。言及尿液上有一层如油之物，澄后尿底部有物如膏糊状。知其证为膏淋。在上方的基础上去牛膝，加芡实15g，莲须10g，萆藓15g，益智仁10g，山萸肉15g。前后服药又10剂，约经半月左右，自觉全身虚乏之症大渐好转。眩晕、耳鸣及阴部冷湿大减，精神也见壮旺。药已对证，效不更方，又服10剂，更有起色。尿液渐渐澄澈通畅，膏脂渐少，夜尿次数也减。又服10剂。考虑其久病之躯，且虚衰较甚，而脾肾两脏又为人之根本，故其病非朝夕之可愈。“攻无缓功，补无速效”，当缓图之。改用：山药(炒)50g，熟地25g，山萸肉15g，茯苓15g，枸杞15g，莲肉20g，芡实20g，菟丝子15g，益智仁10g，巴戟天10g，肉桂10g，煅龙骨15g，人参208。上药2剂，干燥共研为细末，炼蜜为丸，15g重，每日2丸。同时服用理中丸，或补中益气丸(嘱其于胃腹受凉而现冷痛不适时服理中丸余时服补中益气丸)。 连续服药4个月左右而诸症均愈。虽性功能恢复较明显，但嘱其节性欲，慎起居，适劳逸，以免复发。 【医生甲】请老师谈一下诊治此证的思路。 【老师】此患之主要症状是小便淋涩不畅，痛引小腹。虽有尿液混浊，也不是浊证，而是淋证。因“痛则为淋，不痛为浊”。(《临证指南》)淋有气、血、石、热、膏、劳之不同。临床时既要知其为何淋，又当辨其久暂，以别虚实。 此患初病之时，大抵为湿热郁结于膀胱，其为热淋无疑。其时服用之药，系是八正、导赤之类，清热利湿，药证相符，所以效果较佳。其后反复发作，可能为治疗不彻底，症状虽消失而湿热之邪未尽，或因其人体质素虚，肾气不足而膀胱有热，故其病时止时发。由于病情时时反复，迁延时间较久，况曾屡用苦寒清热，淡渗利尿之品，“行水难免不泄肾气，渗利难免不亡津液”，而寒凉难免不伤阳气。使阴精滓液日见虚乏．脾肾阳气逐渐耗损，故其证也由实而转虚，由热而变寒，终成脾肾阳虚，精气不固，全身虚寒之证。 从其临床表现来看，初病时一派湿热之象，以后湿热象逐渐减少，乃至全无。初病时服清利之剂效佳，之后效渐减，终至无效。不唯无效，反现胃部冷痛、胀满、食少、便泻等症，是为寒凉伤损脾胃，中焦虚寒之象。又现腰膝酸软，阴部冷湿，性功能低下，夜尿频数，眩晕耳鸣，体倦神疲等肾气虚衰(尤其是肾阳虚)之症。况其尿中出现如脂如膏之物，纯系肾气虚寒，关门不固，收摄失权，精华下泄所致，是为膏淋之特点。《冯氏锦囊》说“膏淋者，小便有脂如膏，此因肾虚不能制液而下行也”。故在治疗时直用滋肾助阳收摄之品温补肾元，摄而固之。又用甘温之品如参、芪、术、姜等温补中焦。 【医生乙】有些书中说，治淋不可用补剂，何以此证老师不仅用了补剂，还用了涩剂? 【老师】淋病忌补之说，确实早已有之。《冯氏锦囊》曾说，“切勿误加补剂。盖气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛矣”。是说淋病无不由于湿热为主，故应以苦寒滑利之剂，清热而利湿。使湿去热清则小便自利，而赤、热、淋、涩、疼痛之症自除。若为气淋，则当佐以理气行滞；若为血淋，须佐以凉血而化瘀。若不如是而妄用补涩，使邪气郁闭而难清，则热愈盛，气愈滞，血而愈涩，是以淋证忌补。但必须明确的是，这是指淋病初起，邪气郁结膀胱，其证屑实者而言。若淋证日久，由热转寒，由实变虚者，虚而不补，邪何由去?《医宗粹言》说， 樵?？？ ‘淋证不可服补药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛’。此言一出，人皆以为治淋闭者，不过渗湿，清热，利水而已。殊不知邪气蕴结膀胱者，固不可补。若气虚则渗泄之令不行，必须参、芪补气；血虚则不得滋润流通，必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾……况行水难免不泄肾气，渗利难免不亡津液，果是邪热蕴结，而元气未虚者，投之庶可获效。设施于虚弱之人，未见其有成功者”。 治淋与治其他病一样，不要见病医病，而要辨证施治。病变的过程，就是邪正相争，阴阳消长，寒热虚实相互转化的过程。淋病也是如此。其初病者，邪郁化热，湿热郁结膀胱，气化不利，其病多属实热，自当以清利为主。如病久不愈、或过用寒凉渗泄，则证转虚寒，脾肾阳虚。自当以补益为主。 【医生丙】请老师谈一下淋证的辨证与治疗。 【老师】淋者淋沥不畅之义。《景岳全书)说， 苤 。 ?？？ 便痛涩，滴沥，欲去不去，欲止不止者是也”。淋有气、血、石、膏、劳、热之分。临床治淋，又要别久暂以辨虚实。 热淋 淋证初起，小便赤涩热痛，口苦心烦，或有寒热，舌红苔黄，大抵多为热淋。当以八正散，龙胆泻肝汤清利湿热为主。 气淋 有虚实之分。实证多由恼怒肝郁而成。实证多脐下胀闷，尿有余沥，可用沉香散(沉香、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留)；虚证为久病中气不足，症见少腹坠胀，少气，面白，可用补中益气汤加减。 血淋 尿色紫红，如尿中有血块，则痛甚。初病多实，心中烦热，苔黄，脉滑数，宜小蓟饮子；久病多虚，尿色淡红，并有腰酸，神疲，舌淡红，脉细数，可用知柏地黄汤加减。 石淋 也称砂淋，其主要症状为尿中挟有砂石，小便难涩，或排尿时突然中断，或站立时排尿不出，而卧时又可尿出。尿道刺痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，或尿中带血。初病可用八正散或石韦散(石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子)清利湿热，加金钱草、海金砂、鸡内金等软坚排石。发热者可加公英、黄：芩、胆草；便秘加大黄；血尿加小蓟。若日久不愈，而见气血两虚者，可加参、芪、归、地等补益气血；若见肾虚者，可常服核桃仁。 膏淋 有虚实之分。初病多实，小便混浊如米泔水，或有滑腻之物，尿道涩痛发热，苔腻、昧数，乃混热下注，膀胱气化不利所致。当清利湿热，分清泌浊，可用程氏萆藓分清饮(注意本方不是丹溪之萆 分清饮，由萆 、黄柏、菖蒲、茯苓、白术、莲子、丹参、车前子组成)；如日久不愈，反复发作，小便如膏如脂，并有；一派虚衰之象，则为肾气虚衰，下元不固，可用无比山药丸(山药、苁蓉、巴戟、菟丝子、熟地、山茱萸、茯神、五味子、泽泻、杜仲、牛膝、赤石脂)加莲须、芡实等。 劳淋 小便赤涩不明显，但淋沥不已，时发时止，遇劳即发，并有―派虚象。此证多系脾肾两虚，而无实证。可用无比山药丸健脾补肾。脾虚为主者，配补中益气丸；肾阴虚者配知柏地黄丸；肾阳虚者酌加补阳约。
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