长春中医学院教授 肖永林 吉林省中医中药研究院 苏瑞君 患者潘X X，女，48岁，1977年8月中旬来诊。至来诊时已病半年余，于应化所医院住院治疗无效，求治于中医而来诊。 患者起病状如感冒，发热恶寒，后恶寒渐解，而发热加重。大抵每日上午37．5～38℃，下午39℃左右，夜间可达40℃以上。体温虽高但口不渴而粘腻，身重，脘腹痞满，饮食减少，时有恶心，小便黄赤短涩而热。住院后曾用各种方法治疗而发热始终不退，逐渐出现下肢麻木，行动不便，软弱无力而终至不仁不用。 根据患者之发病过程、临床表现，知此病为痿蹙无疑，但其属何证，一时颇为踌躇。但一见患者之舌象，心中顿觉豁然。其舌质红绛，苔黄白而粘腻(患者言，今晨已刮去1次，否则更厚)，此乃湿遏热伏，湿热并重之证。《内经》早有 炔蝗粒?？？ 大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”之论。此患之发热乃湿热发热，痿 也因湿热而成。 辨证既属湿热，遂以化湿清热法治之。用三仁汤合杏仁滑石汤加减：杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁50g，陈皮15g，半夏10g，厚朴15g，石菖蒲15g，滑石15g，淡竹叶5g，通草5g，黄芩10g，黄连10g，郁金10g。水煎服。 3剂后，体温夜间降至39℃左右。又用3剂，体温又降，脘腹痞满渐舒，食欲有增。数月不效之证，用药数剂，即见好转，可知药已对证。考虑湿热成痿，应以三妙散为主方，故于上方中力口苍术25g、黄柏15g、牛膝15g。 1周后，患者来诊时，喜形于色，已不是由人抬着，而是用人搀扶。言及服第二剂药的夜间，左腿忽觉疼痛难忍，但心里却很高兴。因自下肢痿废之后，一直不知痛痒，而今疼痛难忍，知是病情好转。黎明前疼痛渐止，自试其左腿已能活动，用手掐之，亦知痛。第二日晚，右腿也如左腿前晚之情况一样。第三日早，双腿已能活动，但行走还很困难，因颇觉双腿软弱无力。 此情况真是大出意料。当初给予清热化湿法，无非是根据患者之舌象。但效果如何，心中无数，未想到却有此奇效。可见只要辨证准确，用药得当，疗效有时是会出乎意料的。 此时，舌苔已基本退净，体温也正常。考虑为湿热已化，经络渐通，于是在前方中加当归、赤芍各15g，以图通达经络。不料复诊时，患者言，服药后，晚间又有发热，食欲减退，舌苔也已厚腻。恍悟，此系用药之误，遂去归芍，2剂后，热退苔减。后予理脾渗湿之剂调理。至国庆节时，患者已能策杖游园。 【学生甲】请老师谈谈诊治此证之思路。 【老师】此证的主要症状有二：一是发热，二是痿蹙(也称痿证)。从发热长期不愈看，既非火热炽盛，也非气弱阴虚，而是湿热发热；从痿证看，也属湿热成痿。因致痿之因不外肺热津伤，湿热蕴结，脾虚气弱与肝肾亏损等4种。前二者其证属实而发热，后二者其证为虚而无高热(肝肾阴亏者有时有低热，但无长期高热)。此患长期高热，可除外后两种情况。那么，只需辨明前二者即可以了。患者虽长期发热，但口不燥不渴、舌苔不干而粘腻，又有脘痞、腹胀、身重等一派湿郁气滞之症，足可说明此证为湿热痿蹙无疑。既为湿热，化湿清热法在所必用。从实践结果看，辨证和治疗均属正确。 【学生乙】老师在前面分析证情时说，此证为湿热并重，可是在处方中，我看是化湿理气药多，而清热药较少，这怎么理解? 【老师】这位同学的问题提得好，不仅说明他动了脑筋，也可看出他具有较为深厚的知识水平。 既然是湿热并重，而用药为什么又偏重于化湿宣气，而少用清热药，确是一个值得研讨而又非常重要的问题。 大凡因湿热而致之以发热为主的疾病，其始也，多为湿郁气机(包括湿困卫气与湿邪郁阻脾胃或三焦之气机)：由于气机阻遏而不宣，阳气郁而为热。热势渐加，湿势蕴结，而成湿热并重证。由于湿为阴邪，有形有质，难于速化。欲清除之，必用辛温芳香淡渗之品，使气机通畅，湿浊方可渐除。此时若早用或过用苦寒清热之品，与证无益而有害。因苦寒之品最易伤脾胃而阻遏阳气，阳气伤则不宣通，而湿邪愈盛。湿越盛而气机越阻滞，则发热越甚。而用辛温芳香淡渗之剂，从表面看，似乎不利发热，而实际则不然。以辛温最善宣通气机，芳香长于苏醒脾胃，淡渗长于利下。使脾胃 醒，气机宣通，湿邪自易排除。湿去而热无所依，故而易清。因而我们在治疗湿热并重之证时，在用药上，要以化湿药为主，而以清热药为辅。 【学生丙】此证之治疗中，用当归、芍药后，病即反复，原因何在? 【老师】当归、芍药具有滋补阴血，通经活络之功。对于阴虚血少，经络瘀滞之证，最为常用。对于此证则不然。因此证下肢不仁不用，乃由湿热内郁，气机痹阻，经络不通，筋骨肌肉经脉失养而成。经络不通是果，湿热郁滞是因。如果湿热不化，虽用通经活络之品功工无济于事。因而在治疗时，以化湿清热为法。只有湿去热清，气机不郁，经络才能宣通。而归芍为滋腻之品，凡滋腻之品皆有碍气机而助湿邪。湿盛则气郁，气郁则化热，所以用归、芍后病现反复。一旦发现药误，马上去掉二药，而疗效即明显提高。这就说明了在治疗湿热证时，一般是应忌用滋腻药的。 【学生乙】《内经》有 勿舳廊⊙裘 之说，应如何理解?本证之治疗与之是否相符? 【老师】“治痿独取阳明”见于《素问・痿论篇》。因痿证的发生，虽有为肺热叶焦，津液伤损不能濡润筋脉的；有为肝肾亏损，精血虚衰，经脉筋骨失养的；有为脾虚气弱，健运失司，滓液气血化生不足而肌肉失濡的，但怠为精津气血之亏，而筋骨肌肉经脉失于滋养，渐至软弱无力，不能随意运动而致痿废。痿证的产生，虽原因不一；而痿证的恢复，无不依赖于脾胃。因阳明(实指脾胃)为五脏六腑之海，精津气血生化之源。若脾胃之气未复，虽用润肺养阴，滋补肝肾，填精益髓之法，也难于奏功。因精津气血，无不来源于水谷，而水谷之精微，无不化生于脾胃。只有脾胃正常，其气不衰，能纳能化，则精津气血源源而来，筋骨肌肉得以濡养，日渐强壮，而痿证自可渐愈。所以治疗痿证时，要重视理解脾胃。这是问题的一个方面。由于致成痿证的原因不一，因而在治疗时，必须根据患者之证情，分别采用诸如清热润燥，养肺生津；化湿清热，宣展气机；滋补肝肾，益精养血等法，而同时注意调理脾胃。所以不妨说，正确地理解“治痿独取阳阴”，应包括两层意思：一是由于脾胃为五脏六腑之海，精津气血生化之源，所以在治疗痿证时，除了主要解决致痿之原因外，同时要注意调理脾胃，特别是对于因虚致痿者，尤为重要；二是不要片面地将“治痿独取阳明”理解为是治疗痿证的唯一方法，而忽略了其他治则。 下面谈一下本证的治疗与“治痿独取阳明”的关系。我们认为，本病的治疗用药，从表面看，与”治痿独取阳明”并无关系。但仔细推敲，却完全符合这一原则。何以见得?因本患之发热及痿壁，因于湿热郁阻气机，气机郁遏而发热；经络郁滞，筋骨肌肉失养而痿壁。所以本证之治疗以化湿清热为主。从这一点看，似乎与“治痿独取阳明”之意并不相干。但如果我们仔细地剖析一下本病的处方用药，就会发现，本病的治疗还是以调理脾胃为主的。前面我们分析过，湿热之证，多为湿邪郁阻三焦气机，故治疗以宣通三焦气机为主。因三焦为“决渎之官，水道出焉”，就是说三焦主人身气化之运行，水道之通调。所以利湿必须宣通三焦气机，使从小便而出。所谓“治湿不利小便非其治也”正是此意。 此证之治疗，选用三仁汤合杏仁滑石汤加减，从二方的药物组成及作用看，完全体现了宣通三焦气机而泄化湿邪的原则。如方中之杏仁，在于宣降肺气而使上焦气治；厚朴、陈皮、半夏、白蔻、苍术、菖蒲、薏苡仁等，意在 醒脾胃而宣畅中焦之气；滑石、竹叶、通草功在淡渗湿邪而通利下焦之气。三焦气机通畅，则湿邪自易排除。湿邪得以排除，热邪势孤而无依，亦易于清除，更何况方中又辅以清上之黄芩、清中之黄连、清下之黄柏，则三焦之湿热自无容留之地。但我们研究一下方中药物的情况，便不难看出，此方药之治疗，乃是以调理脾胃(独取阳明)为主的。从第一张处方来看，共13味药，而调理脾胃的药(白蔻、陈皮、厚朴、半夏、菖蒲、薏苡仁、黄连)竟有7味，占一半以上。从剂量来看，全方总计190g，而调理脾胃之药的重量为130g，占重量的2／3以上。因脾胃居中，中焦阻滞则上下难通；中焦宣畅则上下易调。这与“治痿独取阳明”之意是一致的。
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