生育年龄的男性结婚后，夫妇同居两年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而配偶未受孕者，称为“男性不育症”。对于男性先天生理缺陷，如前人所谓五不男（天、漏、犍、怯、变）中的天、犍、变所致的不育，非药物所能凑效，不属本节讨论范围。 【病因病机提要】 导致本病的原因可归纳为三类，即性功能障碍，精液异常，先后天生殖纟器质性病变。 由于姓机能障碍中的大爽数病证在内科或男科中已有论述，而先后天生殖纟器质性病变又非单纯药物所能凑效，因此，这里公针对精液异常和九功能障碍中的不射精进行讨论。 精液异常是现代医学的名称，凡符合下列两项条件以上者，可视为精液异常： ㈠ 禁欲三天以后，精液量低于1．5毫升，或高于8毫升；排精后一小时精液液化不全；㈡ 精子密度小于60＊10 / 毫升；㈢ 精子活动率低于60％；㈣ 精子运动度低于Ⅲ级；㈤ 精子畸形率高于30％；㈥ 精液中脓细胞每高倍镜视野超过10个。 依照中医学的认识，男性不育症多由肾气亏虚，气血不足，湿热侵染，气血瘀滞和痰浊阻遏所致。 一、肾气亏虚 禀赋素弱，先天肾气不充，或恣情纵欲，房劳过度，或手淫过频，耗伤肾精。肾阳不足，则气不化精，发而为病；肾阴不足，则虚热内生，虚热灼络伤精，发而为病。 二、气血不足 素体虚弱，或大病久病，气血耗伤，或劳心过度，气血暗伤，以致后天精血不足，先天精气不济，发而为病。 三、湿热瘀滞 摄生不慎，下阴不洁，或包皮过长，湿热邪毒侵染，精室受损，气血瘀滞；或饮食不节，偏嗜辛辣燥烈，过度饮酒，以致湿热内生，郁遏下焦，精室受损，气血瘀滞，发而为病。 四、气血瘀滞 湿热日久，壅遏气血，以致氯滞血瘀，或肝郁血滞，或感受寒湿，血为寒凝，或会阴部外伤，以致气血瘀滞，经脉阻遏，发而为病。 五、痰浊阻遏 素体肥胖，或偏嗜肥甘厚味，以致痰浊内生，阻遏气机，精窍不利，发而为病。 【辩证施治】 由于肾藏精，主生殖，因而本病的发生主要责之于肾气和精血的亏损，故治疗当以补肾填精为大法，然而临证之时又可见湿热、血瘀或痰浊等证候，所以又当辩证求因，审因论治，分别施以清热利湿，活血化瘀，祛痰化浊等法。诸证消失，继施益肾填精之大法，或可自然使孕。临证时当结合西医精液化验指标灵活施治。下面按精液异常和不射精分类叙述。 ㈠ 肾气亏虚 「主证」 婚久不育，精子密度低于60＊10/毫升，偏肾阳虚者，性欲低下，伴见一组肾阳虚⒁之症。偏肾阴虚者，性欲亢进，伴见一组肾阴虚⒂之症。 「病机」 肾气不足，精血不化。 「治法」 偏肾阳虚者，治以温肾助阳，填补精血。 「方药」 赞育丹（《景岳全书》）加减。 熟地 枸杞子 杜仲 仙茅 巴戟 山茱萸 淫羊藿 肉苁蓉 韭子 蛇床子 黄狗鞭 鹿角片 菟丝子 五味子 胡芦巴 茯苓 本方为赞育丹去白术、当归、附子、肉桂、加黄狗鞭、鹿角片、菟丝子、五味子、胡芦巴、茯苓。 方中杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、肉苁蓉、韭子、蛇床子、胡芦巴温肾助阳；熟地、枸杞子、黄狗鞭、鹿角片、菟丝子填补精血；山茱萸、五味子补肾固精；茯苓健脾渗湿，使补而不滞。 若畏寒肢冷较甚，加附子、肉桂；若睾丸冷痛，加橘核、小茴香。 偏肾阴虚者，治以滋补肾阴，填补精血。 「方药」 五子衍宗丸（《丹溪心法》）合左归丸（《景岳全书》）加减。 枸杞子 菟丝子 复盆子 五味子 车前子 熟地 山药 山茱萸 鹿胶 龟胶 沙苑蒺藜 首乌 紫河车 本方为五子衍宗丸合左归丸去牛膝，加沙苑蒺藜、首乌、紫河车。方中枸杞子、菟丝子、熟地、山药、龟胶、首乌、沙苑蒺藜滋补肝肾阴精；复盆子、五味子、山茱萸益肾固精；鹿胶、紫河车补肾填精；车前子泄肾中虚火。 若遗精滑泄较甚者，酌加莲子肉、金樱子；若虚火较甚者，酌加知母、丹皮、黄柏。 ㈡ 肝肾阴虚 「主证」 婚久不育，排精一小时后液化不全，精液中或挟有脓细胞，伴见一组肾阴虚⒂之症。患者或曾有前列腺炎或精囊炎史。 「病机」 肝肾阴虚，虚火灼精。 「治法」 滋阴泄火，活血祛瘀。 「方药」 知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。 熟地 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮 知母 黄柏 生地 赤芍 白芍 花粉 丹参 麦冬 淫羊藿 本方为知柏地黄丸去山药，加生地、赤芍、白芍、花粉、丹参、麦冬、淫羊藿。 方中熟地、山茱萸滋补肝肾之阴精；知母、黄柏、生地滋阴泄火；白芍养血敛阴；丹参、丹皮、赤芍活血化瘀；花粉、麦冬生津增液；淫羊藿助阳温化，以防寒凉太过；泽泻、茯苓健脾渗湿。 若精液中挟有脓细胞，酌加蒲公英、银花之类。 ㈢ 气血不足 「主证」 婚久不育，精子运动度低于Ⅲ级，或见精子量少，活动率低，伴见一气虚⑴和血虚⑹之症。 「病机」 化源不足，肾精不济。 「治法」 益气补血，滋肾填精。 「方药」 毓麟珠（《景岳全书》）加减。 人参 白术 茯苓 白芍 川芎 炙甘草 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 枸杞 山茱萸 巴戟 黄芪 桑椹 首乌 黄精 本方为毓麟珠去川椒、加枸杞、山茱萸、巴戟、黄芪、桑椹、首乌、黄精。 方中人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、黄精健脾益气；白芍、川芎、当归、熟地、首乌、桑椹补益阴血；菟丝子、杜仲、鹿角霜、枸杞、山茱萸、巴戟填补肾精。诸药合用，具有益气补血，滋肾填精之功。 ㈣ 湿热瘀滞 「主证」 婚久不育，精子活动率低于60％，精子畸形率高于30％精液镜检可见细胞，前列腺液镜检可见红细胞，卵磷脂小体减少，或精液中挟杂血液，少腹或会阴部胀痛，尿末滴白，淋漓涩痛。舌紫黯有瘀点，苔黄腻，脉弦涩。 「病机」 湿热瘀滞，精室受损。 「治法」 清热利湿，活血散结。 「方药」 前列康 号方（作者经验方） 蒲公英 败酱草 黄柏 夏枯草 虎杖 丹参 泽兰 王不留行 玄参 牡蛎 浙贝 琥珀 川楝子 木通 方中蒲公英、黄柏清热解毒；败酱草解毒祛瘀；虎杖祛瘀利湿；彤参、泽兰、王不留行活血通络；夏枯草、玄参、牡蛎、浙贝软坚散结；琥珀活血通淋；川楝子理气行滞；木通清热利尿。 若见少腹急痛，尿末滴白，尿急尿频，淋漓涩痛，小便浑浊，甚或血尿、血精、少腹、会阴部及睾丸胀痛，口干苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。前列腺液镜检脓细胞（＋＋）以上者，此为慢性前列腺炎急性发作。治以清热利湿，活血解毒。方易前列康 号方（作者经验方）。 土茯苓 马齿苋 蒲公英 鱼腥草 紫花地丁 车前草 萆 黄柏 丹参 泽兰 川楝子 木通 方中土茯苓、马齿苋、车前草、萆 清热利湿；蒲公英、鱼腥草、紫花地丁清热解毒；丹参、泽兰活血行瘀；川楝子理气行滞；黄柏清热燥湿；木通利水通淋。 【外治法】 黄柏、芒硝（冲兑）、丹参各10克，枯矾3克，薄荷油少许（冲兑） 用1500毫升水，煎汤，将芒硝、薄荷油溶于药液，趁热熏洗坐浴，每日二次，十次为一疗程。 ㈤ 寒凝血瘀 「主证」 婚久不育，少腹睾丸拘急、冷痛，遇寒痛甚，小便浑浊。舌淡，苔白，脉沉弦。 「病机」 寒凝血瘀，经脉遏郁。 「治法」 活血化瘀，温经通络。 「方药」 桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加味。 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 赤芍 丹参 牛膝 红花 橘核 乌药 川楝子 鹿胶 本方为桂枝茯苓丸加丹参、牛膝、红花、橘核、乌药、川楝子、鹿胶。 方中橘核、乌药、川楝子理气止痛；茯苓健脾行水；丹皮、桃仁、赤芍、丹参、牛膝、红花活血化瘀；桂枝温经通络；鹿胶温肾助阳。 若兼气虚者，加人参、黄芪；睾丸冷痛较甚者，加小茴香、荔枝核。 ㈠ 肾阳不足 「主证」 婚久不育，性欲冷淡，勃起无力，交接之时，并无射精，伴见一组肾阳虚⒁之症。 「病机」 肾阳不足，精血不化。 「治法」 温肾助阳，填补精血。 「方药」 左归丸（《景岳全书》）合右归丸（《景岳全书》）加减。 熟地 山药 枸杞 山茱萸牛膝 菟丝子 鹿角胶 龟胶 仲杜 当归 淫羊藿 巴戟 仙茅 肉苁蓉 本方为左归丸合右归丸去肉桂、附子，加淫羊藿、巴戟、仙茅、肉苁蓉。 方中诸药皆为温肾助阳，填精补血之品。 ㈡ 肾阴不足 「主证」 婚久不育，阳强不倒，交接虽久，而终不射精，心烦失眠，急躁易怒，伴见一组肾阴虚⒂之症。 「病机」 肝肾阴亏，虚火灼精。 「治法」 滋肝补肾，泄热通关。 「方药」 知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加味。 熟地 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮 知母 黄柏 菟丝子 枸杞 黄芩 柴胡 牛膝 急性子 本方为知柏地黄丸加菟丝子、枸杞、黄芩、柴胡、牛膝、急性子。 方中熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞滋补肝肾之阴精；知母、黄柏滋阴降火；黄芩、丹皮、柴胡疏肝清热；茯苓、泽泻健脾渗湿；牛膝、急性子通达精关。 诸药合用，共凑滋肝补肾，泄热通关之效。 ㈢ 主证婚久不育，交接正常而射精不能，心悸失眠，腰酸，伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。 「病机」 气血不足，肾精不济。 「治法」 益气补血，养心滋肾。 「方药」 归脾汤（《济生方》）加味。 白术 茯神 黄芪 龙眼肉 枣仁 人参 木香 炙甘草 当归 远志 菟丝子 补骨脂 巴戟 山茱萸 本方为归脾汤加菟丝子、补骨脂、巴戟、山茱萸。 方中白术、黄芪、人参、炙甘草健脾益气；龙眼肉、当归补益阴血；菟丝子、补骨脂、巴戟、山茱萸益肾填精；茯神、枣仁、远志养心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。诸药合用，具有益气补血，养心滋肾之效。 ㈣ 主证婚久不育，交接时久，阳强不衰，射精不能，烦躁易怒，少腹憋胀，或见遗精。舌红苔薄，有瘀斑，脉弦涩。 「病机」 气血瘀滞，精络不通。 「治法」 疏肝理气，祛痰通精。 「方药」 四逆散（《伤寒论》）加味。 炙甘草 柴胡 枳实 白芍 菖蒲 王不留行 路路通 穿山甲 牛膝 蜂房 急性子 本方为四逆散加菖蒲、王不留行、路路通、穿山甲、牛膝、蜂房、急性子。 方中柴胡、枳实疏肝理气；王不留行、牛膝、蜂房活血祛瘀；路路通、穿山甲、王不留行、急性子祛瘀通关；菖蒲香窜开窍；炙甘草、白芍酸甘缓急。 若见口干舌红，脉弦数，此为瘀滞化热之象，酌加丹皮、黄芩、龙胆草。 ㈤ 痰浊阴遏 「主证」 婚久不育，虽交接而射精不能，或虽射精而精液粘稠不化，体态虚胖，面白气短，神疲乏力，头晕心悸。舌淡，苔白腻，脉沉细。 「病机」 痰浊阻遏，精室不利。 「治法」 祛痰化浊，利气通窍。 「方药」 苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）加减。 茯苓 半夏 陈皮 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 菖蒲 远志 槟榔 本方为苍附导痰丸去甘草，加菖蒲、远志、槟榔。 方中半夏、南星燥湿祛痰；茯苓、苍术健脾化浊；陈皮化痰醒脾；香附、枳壳、槟榔疏理气机；菖蒲化痰开窍；远志化痰宁心；生姜和胃行水；神曲消食导滞。 诸药合用，共凑祛痰化浊，行气通窍之功。
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