长春中医学院教授 肖永林 例1 1986年春，于某县中医院出诊。一日，来 Ｐ涨?？？ 年，26岁，形体消瘦，面色灰黑，两目无神，精神疲惫。自言从16岁起即有遗精，1周左右1次，身体并无异常感觉，所以并未介意，可是以后每至学期末复习考试，学习紧张之时，梦遗也就频繁，以致体倦神疲，头昏脑胀，记忆力明显降低，学习效果很不理想。考试结束后，放假休息时，由于压力减轻了，心情舒缓了，梦遗也随之减少，体力与精力也渐趋恢复。以后每于学习或工作紧张、身心疲劳之际，梦遗必甚。现虽已结婚1年余，而仍有梦遗，自觉体力不支，精神憔悴。且有早泄，性欲低下，心情极是苦恼。曾长期服用过六昧地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸等，未见好转。也曾服用过汤剂。视其方，药为熟地、山萸肉、山药、五味子、牡蛎、芡实、沙苑子、菟丝子、肉桂、枸杞子等味，效果也不明显。 细询其他症状，言食欲不振，食少不饥，大便不实，小便频数，睡眠不实，多梦易惊，动则心中悸动汗出，起则头眩。冬不耐寒，夏不耐热。舌淡润少苔，脉数无力。 此患长期遗精，反复加剧，据其脉症，确为虚证无疑。但屡用补肾固精之品而效不显，则其病主要不在于肾。从其发病之原因及证情看，此证当为心脾两虚，肾关不固。治当养心安神，补脾益气，兼固肾关。为疏方：人参15g，茯神15g，益智仁10g，远志10g，白术10g，山药20g，酸枣仁10g，元肉15g，甘草5g，芡实15g，龙骨20g，水煎服，每日1剂。每次冲服朱砂末1g。 5剂后，自觉体力稍增，心神略定。又服5剂，诸症皆有好转。考虑此患病已数年，非旦夕可愈，且病证属虚，补无速效。故于上方中加莲须15g，沙苑子15g，3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，每次1丸，日3次。服药1个月后，饮食增加，睡眠好转，遗精次数渐少，体力渐增，精神渐旺，继续服上药。大约100天左右服完上药，诸症皆愈。 例2 秦X X，男，24岁，1987年4月来诊。该患过去也有梦遗，10余日1次，无虚乏之感，也未介意。自春节始，梦遗频繁，有时三四日1次，有时一连二三日皆遗。身倦肢乏、头晕目眩，精神不佳。曾求治于人，言为肾虚，服用补肾固精之品效不佳而梦遗反甚。 见其舌质胖大而红绛，舌苔黄腻，疑其系湿热为患。询之，患者言，由于情志不遂，经常以酒浇愁。自春节以来，饮酒更频，每饮必醉。心中烦热，口苦而粘，小便色赤而热，胸脘痞满，时时欲口区，不欲食，阴部有肿胀感，夜寐不实，多梦而遗精。知其确为湿热下扰，精关不固而致。治以清利湿热为法，并嘱其戒酒。为其疏方：砂仁10g，白豆蔻10g，葛根15g，茯苓15g，薏苡25g，龙胆草15g，厚朴15g，通草10g，滑石15g，竹叶10g，车前子15g，泽泻10g，黄柏15g，柴胡10g，水煎服，1日1剂。 6剂后，黄腻之苔渐化，口苦心烦、夜寐不实渐轻，而遗精亦少，小便之赤热也轻。又服4剂，大见好转，但舌仍色赤，苔未化净。俾继服龙胆泻肝丸以清利湿热，月余而症愈。嘱其酒宜少饮，或最好禁戒掉，以免复生湿热。 【医生甲】遗精属于肾气不固，精液遗泄之病，治疗时本当用固肾涩精之法。而老师对此2例患者，为何皆不采用? 【老师】遗精虽表现为肾气不固，精液遗泄，但造成遗精的原因，则不皆由于肾虚。张介宾曾对此进行过比较全面的分析。他在《景岳全书》中说，“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心；有欲而不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者、此筋力不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度辄遗者，此中气不足，心脾之虚陷也；有田湿热彳厂流，或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足，而精易滑者，此先天之气单薄也；有久服冷利等剂，以致元气失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也”。 例1之遗精属张介宾所说的 幸蛴眯乃妓鞴 乳 耪撸 ?？？ 中气不足，心脾之虚陷也”。例2则属 幸蚴 认铝鳎 蛳嗷?？？ 妄动而遗者，此脾肾之火不清也”。此二二患皆非由于肾气虚弱，固涩无权所致，所以不用补肾固精之药，更何况二患以前又皆曾采用过补肾涩精之法而无效!对此，前贤曾屡有戒训，足应引起我们的重视。王应震曾经说过，“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，遗精勿涩泄”。(《景岳全书》) 《冯氏锦囊》也有“不可轻用涩药”之戒。都是训喻后学，不要一见遗精即用固肾涩精之药，而要辨别其证，察明其因而采取相应的治疗方法。 【医生乙】请老师谈下例1的辨证论治思路。 【老师】例1之遗精，从其形体、精神及各种症情来看，其为虚证已届无疑。但用补肾固精之药而效不佳，则当考虑此患之虚不仅仅是肾气不足，收摄无权，精关不固，而应想到是另有原因；其发病情况是，每当学习或工作紧张，用心过度之时则遗精加重。而一旦紧张消除，心绪轻松，不用药物治疗，其症自轻，可见此患之遗精，与用心过度、思虑耗神、损伤心脾有直接关系。 从其临床表现看，除上面所谈到的，其症见食少不饥，食欲不振，大便不实，足为脾虚之征；心中悸动而汗出，睡眠不实，多梦易惊，是为心虚之象。对于因忧思劳损心脾而致遗精者，前贤屡有论述。《医宗必读》说，“有用心过度，心不摄肾，而失精者”。《冯氏锦囊》说，“有梦而遗者，思想所致，心气不足而不摄也”。对于此证之治法，《景岳全书》说，“凡思虑劳倦每触即遗者，但培补心脾，勿得误为清利。唯寿脾煎(白术、当归、山药、枣仁、炙甘草、远志、干姜、莲肉、人参)或归脾汤减去木香，或以秘元煎(远志、山药、芡实、金樱子、枣仁、白术、茯苓、炙甘草、人参、五味子)主之，皆其宜也”。《临证指南医案》说，“如有梦而遗，烦劳过度，及脾胃受伤，心肾不交，上下交损者，用归脾汤、妙香散(龙骨、益智仁、人参、白茯苓、远志、茯神、朱砂、炙甘草)、参术膏(人参、白术、熟地)、补心丹等方，心脾肾兼治”。 本患所用之方药，即依据上述治法，采用归脾汤、妙香散、秘元煎渚方加减，在健脾益气、养心安神的基础上，佐以固肾涩精之药，标本兼治，收到了较为满意的效果。 【医生丙】请老师分析一下例2的辨证治疗。 【老师】遗精一病，一般多认为其病属虚，往往治以补涩之剂，而不知此病确有因于湿热者。前面引证的《景岳全书》，就曾谈到了此点。明，王纶对此讲得较为透彻。他说，“梦遗滑精，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药不效。殊不知此证多属脾胃。饮酒厚味，痰火湿热之人多有之，盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生而输归于肾。今脾胃伤于浓厚，湿热内郁，中气浊而不清，则其所化生之精亦得浊气。肾主闭藏，阴静则守。今所输之精既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而滑也。丹溪论白浊为胃中浊气下流，渗入膀胱，而云无人知此也”。(《明医杂著》) 此患者发病之因，与上面所论正相符合。更因其先有情志不遂，气郁化火之因，再加醇酒厚味，湿热更盛。其各种症状也全属湿热：舌质胖大而红绛，舌苔厚腻而黄，是比较典型的酒毒内盛，湿热郁火之舌象；胸脘痞闷，欲呕，不欲食，为湿热内郁，脾胃气机阻滞，升降失司所致。脾胃湿热，又加相火内炽，上扰于心神，则心中烦热，夜寐不实而多梦；下流于经脉则阴部有肿胀感，因肝之经脉络于阴器。肝胆之火上炎则口苦，膀胱湿热则小便赤热。 证属湿热，故从前采用补肾涩精之法不但无效，而反遗精更甚。那是因为，补肾不外乎滋阴与助阳。滋阴之品性多寒凉柔润，最易生湿；补阳之药多为辛温燥热，尤易助热。而涩精之药多属收敛固涩之剂，易使湿热内郁而难于排除。 对于此证之治疗，既当清化湿热，又应清泄相火。欲清化湿热，当宣畅脾胃气机，清利膀胱湿热，用辛温芳香佐以淡渗。本患之方药中，用砂仁、白蔻、厚朴即在于醒脾胃而宣气机；用茯苓、薏苡，健脾而利湿；滑石、通草、竹叶、泽泻、车前子等，淡渗而通利下焦。此证除清化湿热外，又当清泄相火。相火有肝火、肾火之分。肝经之火多由抑郁而生，故治当清宣并用。方中之龙胆草在于清泄肝火；柴胡在于疏达肝气；黄柏苦寒，能泄肾火而坚阴；用葛根者，在于解酒。遗精因于湿热，湿热起于饮酒，故当戒酒。 本患者未用补肾涩精之药而遗精自止，可见如果一见遗精而不详辨，即一概施以补涩是不可取的。
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