山东中医学院方剂教研室 杨雅西 患者，男，4岁。发热4天，伴有头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，咳嗽痰白，肢体酸痛，曾呕吐数次，胃纳减少，大便稀软。病儿子素易出汗，且经常患感冒。查：舌尖稍红，苔薄白，咽红，脉浮数重取无力。体温38℃。 辨证：感冒(体虚外感，偏于风寒)。治法：益气解表，宣肺散寒。处方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳壳4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人参2g，双花12g，连翘6g，荆芥6g，甘草280水煎服，每日1剂，分2次服，连续服用3剂。 二诊：服药后热退，头痛身痛等症俱瘥，但仍时有咳嗽，出汗较多。处方：人参2g，枳壳4.5g，茯苓9g，浮小麦9g，桔梗6g，前胡6g，陈皮6g，双花12g，连翘6g，甘草3g，水煎服，每日1剂，分2次服，连续服用3剂。 三诊：诸症皆愈。嘱家长多带小儿在户外活动，注意平素增减衣被宜适度。 【学生甲】老师，小儿感冒一病临床上最为常见，多因外感时邪所致，您在方中用人参，是否有留恋邪气之虞?望指教。 【老师】本例病儿所用处方是《小儿药证直诀》之败毒散化裁而来。钱氏立败毒散本意即为小儿所设，因小儿元气未充，故用小量人参培补元气以祛其邪气。钱氏用败毒散主治“伤风，瘟疫，风湿，头目昏暗，四肢作痛，憎寒壮热，项强睛痛，或恶寒咳嗽，鼻塞声重”等症。 败毒散由柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草、薄荷、生姜所组成。方中羌活、独活字温发散，通治一身上下之风寒湿邪，共为君药；川芎活血祛风，柴胡辛散解肌，共为臣药；枳壳、桔梗―升―降，宽胸利气；前胡、茯苓宣肺化痰；生姜、薄荷发散表邪；人参扶正祛邪，共为佐药；甘草益气和中，调和诸药为使药。 败毒散中人参一味非为补虚之用，乃为祛邪外出而设，盖正气虚有外邪客之，单用表药汗之，药虽外行而中气不足，轻则汗出不畅，邪自不去，重则邪反随元气之虚而入里，故于解表药中加人参补气，正气旺则鼓邪外出。可认为方中人参作用有四，一为补正气，以祛邪外出；二为资汗源，不致汗之无汗；三为散中有补，不致耗散真元；四为调补正气，防邪复入为患。喻昌对于败毒散中用人参的意义阐述得非常明确，喻氏认为“盖人受外感之邪，必先汗以驱之。惟元气旺者，外邪始乘药势而出。若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休。……所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也”。 因此，败毒散立方之妙，全在人参一味，力致开阖，补中兼发，邪气不致于留恋，发中带补，真元不致耗散，言败毒散而弃人参，非其用也。 本例病儿有反复感冒史，又平日汗多，提示为素体正气虚弱，外感风寒之邪，若只解其表不顾其虚，则不仅不能祛邪外出，反而有伤正或恋邪之弊。所以采用了益气解表，宣肺散寒之法，方用败毒散化裁。方中用羌活、荆芥、川芎、柴胡宣散表邪，以解发热，头项强痛，鼻塞流涕，喷嚏时作，肢体酸痛之症；桔梗、枳壳宣肺利气，前胡、茯苓化痰止咳，以解咳嗽有痰之症；薄荷、双花、连翘清热解毒利咽，以解舌尖稍红，咽红等寒邪化热之症，人参扶正祛邪，甘草调和诸药。其中人参、茯苓、甘草配伍尚可健脾益胃，以调胃纳差，大便稀软之症。 【学生乙】败毒散多用于素体虚弱而感风寒湿邪，见表寒证者。小儿患病易寒易热，临床如何准确应用败毒散，请老师详细介绍为盼。 【老师】治疗小儿疾病，关键在于把握小儿的生理特点和病理特点，处方用药时应注意顺其生理，顾其病理，不要简单地把小儿看作是成人的缩影。 祖国医学认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，机体和功能均较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加上寒暖不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，因此，外感时邪和肺、脾二脏的病证最为常见。肺主气而司呼吸，外合皮毛，小儿卫外机能未固，外邪每易由表而入，侵袭肺系，故多见感冒、咳嗽等病证。脾胃为后天之本，主运化水谷，气血化生，小儿运化功能尚未健全，常易为饮食所伤，出现呕吐、泄泻等病证。 小儿不但发病容易，而且变化迅速，也就是经常提到的“易虚易实，易寒易热”。即小儿患病，邪气易实而正气易虚，出现虚实并见，错综复杂的证侯；在疾病的过程中，由于稚阴未长，故易呈现阴伤阳亢之象，出现热的症状；又因稚阳未充，尚易阳虚衰脱，出现阴寒之症状。 正是因为上述原因，所以治疗小儿疾病，灵活掌握随症加减，尤为重要。关于败毒散在治疗小儿感冒中的具体应用，把吾师刘持年教授的经验介绍给大家。虽然败毒散原方为外感风寒湿邪所设，但经适当灵活加减化裁，不仅可治风寒之邪所袭，而且可疗外感风热之证，以及其他兼证者。只要顾及了小儿生理特点和病理特点并随症加减，则可取得较好的疗效。 1．外感风寒，表闭无汗，头痛身痛明显，或小儿蜷卧，喜入母怀，动扰则哭闹者，可在败毒散中加荆芥、防风，增强辛温解表，宣肺散寒之效。 2，风寒束肺，肺气不宣，咳嗽频作，痰白稀薄，鼻塞流涕者，可用败毒散加陈皮、半夏、杏仁，以加强宣肺化痰止咳之力。 3．风寒入里化热或偏于风热犯肺，咳嗽不爽，痰多粘稠而黄者，可用败毒散适量减辛温发散之品，加川贝、知母、桑白皮、瓜蒌等，以清热止咳化痰。 4．表热较盛，体温高，超过39℃时，可用败毒散加葛根、黄芩、生石膏。以解肌清热。 5.内热较盛，多为小儿素蕴积热，复感寒邪，症见发热，恶寒，面赤唇红，咽红，舌质红，苔黄等外寒里热症状者，宜用败毒散加黄芩、双花、连翘、淡竹叶等，以清热泻火解毒： 6，夹食滞，兼见脘腹胀满，不思乳食，呕吐泄泻者，宜用败毒散加神曲、炒谷芽、妙麦芽、焦山楂、莱菔子等，消食导滞，以助内和外解之力。 7．邪气犯胃，胃气上逆，恶心呕吐，不欲饮食者，宜用败毒散加藿香、佩兰或清半夏、陈皮等，以和胃降逆止呕。 8．夹惊，兼见心烦不安，睡眠不宁，惊惕啼叫者，可在败毒散中加地龙、蝉衣、钩藤等，以安神镇惊。若见抽搐者，则加：全蝎、羚羊角粉，以镇惊息风。 9.风热偏盛，面红口渴，咽喉红肿疼痛明显者?可用败毒散酌减辛温友散之品，加双花、连翘、牛蒡子，以疏风清热解表。 10．素体气阴两虚或热病伤阴，兼见干咳痰少，手足心热，口渴咽干者，可用败毒散加太子参、沙参、元参等，以养阴增液。 此外，用败毒散一要注意人参的用量不宜过大，一般不超过3g，则可达到扶助正气以祛邪外出之目的。二要注意详询病史，病儿多为平素汗多，或易患感冒，体质虚弱者。 【学生丙】老师，败毒散中有人参，是否有促进小儿性发育之嫌? 【老师】这个问题，大可不必多虑。其一败毒散中人参用量很小，其二败毒散为解表之剂，非补益之品，只宜暂为发散表邪所用，中病即止，并非长久服用，滋补调养，故此不会出现不良反应。
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