北京中医学院第一附属医院内科博士 江杨清 患者李X X，男，44岁。住院号：48853。近1年来，右上腹疼痛反复发作，因近发4天，阵发性加剧，急诊室以 毙砸?？？ 腺炎，胆囊炎急性发作”，于1988年9月8日收入院。 患者自去年7月以来，右上腹及中上腹部反复发作疼痛，阵发加剧，发作时痛势颇剧，每用解痉止痛西药而缓解。今年4?？？ 5月份曾2次在本院做B超，均提示 ㄊ 檠字 ⒅ 靖 。今年6月曾因类似上述发作，收住本病区。当时以禁食、补液、抗炎、解痉及清热通腑、行气止痛之中药汤剂，治疗47天，临床症状消除，于1988年8月10日出院。出院时诊断：胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎。出院后病情基本平稳。4天前由于劳累过度，饮食不节，加之情绪紧张，致使旧病复发，上腹及右上腹疼痛，阵阵加剧，痛时呻吟汗出，先由急诊室给予抗炎、解痉、补液等治疗，未见明显好转而收入我区。 刻诊 全上腹疼痛，右上腹呈胀痛，中左上腹呈绞痛，剧烈难忍，按之加甚，转侧翻滚，汗出如珠。无明显放射痛，无恶心呕吐。尿黄便结，纳谷不思，神萎软。舌苔黄腻，脉沉弦滑。检：T36．7℃，P80次／分，R20次／分，BPl4．63／9．31 kPa(110／70 mmHg)。急性痛苦病容，双巩膜淡黄色，腹平坦，上、中腹明显压痛，尤以中上腹为甚，轻度肌紧张，无反跳痛，墨菲氏征(?，余(?。中医诊断：①胃脘痛；②胁痛；③黄疸。西医诊断：①胆石症，慢性胆囊炎急性发作；②急性复发性胰腺炎。 老师查房后医嘱 ①禁食；②中药以清热利湿，通腑泻实为法：柴胡10g，法半夏12g，元胡10g，川楝子10g，生大黄10g(后下)，芒硝10g，黄芩10g，枳实10g，金钱草30g，白芍10g。 9月9日老师查房 病人主诉药后大便日行3?次，稀水状，泻后右胁胀痛消失，中上腹绞痛减轻，触之仍轻度拒按，腹肌稍紧。小便色转淡黄，苔黄腻化薄，嘱停禁食，改为全流。认为胆胃湿热清而未尽，通降不利，继服原方4剂。 9月12日老师查房 病人主诉上腹疼痛基本消除，纳食可，大便偏溏而不泻，尿色淡黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，双巩膜黄染基本消退。原方去川栋子，加茵陈30g续眼。 9月16日复查尿、血淀粉酶均在正常范围，GPT降至49u，余均正常。B超示：①胆结石伴胆囊炎；②胰腺炎不除外。患者自觉症状消除，腹无压痛，无肌紧张，舌暗红，苔黄腻，中间呈黑褐色，证属肝胆湿热未净。再驱余邪，化湿利胆，通腑清热兼治：茵陈30g，金钱草30g，广郁金10g，炙大黄10g，芒硝10g(分冲)，山栀10g，海金砂15g，苍术10g，川朴6g，枳壳10g，法半夏10g。 此后病情一直稳定，10月5日在无任何诱因情况下，又出现右上腹疼痛伴呕吐，予西药处理，次日老师查看患者，呈痛苦面容，被动体位，体温最高38．6C，上腹持续疼痛以中上腹为甚，呈绞痛、胀痛，已2天未进食，大便不通，口干喜饮，舌暗红，苔薄腻中呈黄褐色，脉弦细数。检体：全上腹压痛(十)，反跳痛(+)，腹肌轻度紧张。老师重新处方：柴胡10g，生大黄15g(后下)，枳实10g，金钱草30g，银花15g，蒲公英30g，虎杖12g，赤芍10g，黄芩10g，黄连5g，郁金10g，芒硝10g冲服。另给番泻叶20g／天，分次代茶饮，至10月7日，体温降至正常，腹痛明显减轻，大便畅通，10日起压痛、反跳痛消失，腹软。 10月14日因咽痛低热、扁桃体轻度肿大，舌红苔黄腻，老师嘱从湿热内蕴、复感外邪论治。蒿芩清胆汤加减。处方：银花15g，青蒿15g，黄芩10g，碧玉散12g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹6g，薄荷6g，大贝母10g，清豆卷12g，3剂后外感症除，舌质淡红、苔薄白腻。转从益气养阴、清热利湿法治之：太子参20g，北沙参15g，枸杞子12g，白芍10g，川朴10g，茯苓15g，枳壳10g，郁金10g，黄芩10g，鸡内金6g，金钱草30g。并嘱择期转外科手术。 11月上旬全身情况明显好转后外科手术，摘除胆囊，见胆囊内有结石300余块。 病例讨论 【老师】该患者两度住院，住院期间用中药治疗，很快好转，但不能免除反复，最后依靠外科手术，摘除了胆囊和结石，铲除了病根。尽管如此，但从内科角度看，治疗是成功的，不能认为内科没有从根本上解决，就否定中医药的成绩。是辨证施治，正确用药才得以及时控制症状，防止进一步发展。没有内科的保守治疗，就不能认识疾病的顽固性，就下不了手术的决心。内科保守治疗是必要的，采用中医药为主治疗更是必要的。疗效不是跟外科比，而是看比西医内科有哪些优越性。 【医师甲】请老师谈谈该患者的病位、病理和治法。 【老师】病位主要在胆，因肝胆互为表里，故与肝也有一定关系。胆囊炎、胆石症导致转氨酶增高、肝功能不正常，当胆囊炎症得到控制后，这些指标都下降了，从一个方面反映了肝胆的表里密切关系。该病的病理性质是湿热，湿热蕴结肝胆成石，胆石蕴阻，又使胆腑湿热难以排除，互为因果，使胆腑通降失司，蕴郁为患，表现为胁痛、胆胀一派实象，甚至胆汁泛溢为黄。治法不仅要清利肝胆湿热，更重要的是泻实通腑，使腑气一通，胆汁随胃气下行，不致蕴郁或泛溢。基于这种认识，所以方中一直用生大黄、芒硝，即使便稀次频，仍不放弃“攻”和“通”，使肠胃空虚，以利于胆汁的通降下行，充分体现了“以通为用”的原则，这和现代医学的认识基本一致。西医认为胆汁郁积不畅，胆囊内压力增高是比胆囊内细菌感染更为重要的原因。因此抗生素发挥其抗炎作用就不如中药通腑泻实、利胆通降在控制胆囊感染上更容易发挥作用，这是中医的优势所在。 【进修医师乙】老师上次给我们讲课时讲过 ㄆ 魃 、 ?？？ 气春升则余脏从之”，可是在治疗上又一味主张“降”、“通”，这不矛盾吗? 【老师】不矛盾。胆主升是指胆的生理功能，其升发的是正常的胆气，它和肝的升发作用一样，像东方之木，主升清，而且胆内寄相火，如果肝胆疏泄正常，相火即为少火，化为春升之清气。但我们同时应知道，胆汁、胆火是主降的，胆汁、胆火宜降。因为胆为清净之腑，胆汁下行则安，上逆或壅郁则病。胆汁一面借肝气疏泄、分泌、下泄、蛰藏于胆，一面借胃气通降下行，降达于肠，使其盈虚更替，以协助水谷的消化吸收。如果胆汁不降反逆，或壅积于胆，可以导致胆胀胁痛；或上逆于胃，形成胆瘅口苦、呕吐胆汁。因此，通之又通，降之又降，泻下通便目的是使胆汁和胆火承胃府下降之性以下泄，使胆腑保持清净，恢复胆胃的顺降之性。只有这样，才能使胆气发挥正常的升发作用，更有利于肝胆湿热的清除而不致壅郁为害，这就叫相反相成。 【进修医师甲】为什么病愈后，在没有任何诱因可寻的情况下又复发? 【老师】关键还是结石在作祟。从手术后和B超均可获知，结石充满了胆囊，晚上平卧，胆囊的结石下移，嵌顿在胆囊管口，导致局部发炎、水肿，胆汁排泄不畅，蕴郁为害，不通则痛。 【医师甲】可这次发作用方与上次不同，大黄用量更大，又用芒硝，还加了番泻叶，这是何故? 【老师】还是着眼于“通”、“降”。因为泻药用多了，―方面导致抗药性的产生，一方面耗伤肠腑津液，影响大肠的传送功能，反而会使大便渐渐变干。这时如果不加重泻药的用量，就难以达到泻下的目的；而不泻下，肠胃就不能空虚，胆汁就难以顺降，这是从实践中得出的经验。加上发烧，局部疼痛拒按，腹部压痛、反跳痛和肌紧张，便干，脉弦、苔黄腻等一派湿热实证、重证，故加重了清化湿热药如金钱草、银花、蒲公英、黄连等以求控制。 进修医师甲，这次再控制后，老师没有守方，反而大幅度调整用药，这又何故? 【老师】那是情况发生了变化。中医治病必须做到症变药也变。如10月14日，由于病久，加之久攻，正气已伤，一方面湿热之邪未尽，一方面正虚复感外邪，故用了蒿芩清胆汤。此方本来是治疗少阳热重，兼有痰湿内阻和暑湿之症的，这里借用该方，并加清豆卷、薄荷、大贝母、银花兼散表邪。清豆卷加银花、薄荷，用于表热兼脾湿者最为适宜；大贝母化痰止咳治咽痛；青蒿苦寒芬芳，清透表里之邪；芩、茹苦降清泄胆经之余热；碧玉散清热利湿；茯苓、半夏和中化湿，共奏透表清热、利湿化痰、调和脾胃之功。故3剂后外感症除，舌转淡红，苔转为薄白腻。然后转用益气养阴、平补正气、兼清湿热之太子参、北沙参、枸杞子、白芍等。药后患者体力恢复较快，为能胜任手术创造了条件。 【医师甲】老师首次处方，用了大柴胡汤，是否因为开始诊断“胰腺炎”的缘故。 【老师】大柴胡汤用于伤寒少阳阳明合病，借用于胆胃实证有便秘者很适宜，不一定胰腺炎才可使用。
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